Selv-tvil, prosedyrelæring og dramaturgisensitivitet

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 4 + 5

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen.

Eksterne forelesere dag 4 + 5: Karin Holt, Marie Haavik, Ingunn Holbæk

Temaer: Traumatiserte med krysskulturelle og migrasjonsrelaterte erfaringer, arbeid med voldsutsatte, traumebearbeiding

 

TRAUMATISERTE MED KRYSSKULTURELLE OG MIGRASJONSRELATERTE ERFARINGER

Forekomst: Erfaring med potensielt traumatiserende erfaringer i asylmottak
NKVTS – rapport: ”Psykisk helse i mottak” (Jacobsen & Sveaass, 2007) (nkvts.no)
  • 68 % opplevd militære kampsituasjoner
  • 37 % i fengsel
  • 65 % erfart tortur, 57 % selv utsatt
  • 34 % erfart voldtekt, 22 % selv utsatt
  • 77 % vært nær ved å bli drept
#
Anbefaling: Banaz: A Love Story. A film by Deeyah Khan (Fuuse Films)
«Deeyah Khan is a critically acclaimed music producer and Emmy and Peabody award-winning documentary film director. Her work highlights human rights, women’s voices and freedom of expression. Her skill as a multidisciplinary artist led her to music and film as the language for her social activism. Born in Norway to immigrant parents of Pashtun and Punjabi ancestry, the experience of living between different cultures, both the beauty and the challenges, dominates her artistic vision.
533-deeyah_banaz-a-love-story-poster_latest
Her 2012 multi-award winning documentary Banaz: A Love Story chronicles the life and death of Banaz Mahmod, a young British Kurdish woman killed in 2006 in London. This murder was a so-called honour killing by her family.»

#

Utfordringen med å jobbe med flyktninger/personer med annen etnisk tilhørighet når behandling vil kunne føre til at pasienter opplever å måtte ta avstand fra eget miljø og dermed frykter å falle mellom to stoler: falle utenfor både integreringen i det nye samfunnet og tilhørigheten til sitt eget miljø, og dermed bli fullstendig marginalisert.

#

Funn i Scott Millers forskning viser at de «beste terapeutene», de som oftest lykkes med å behandle pasienter, har en egen form for selv-tvil, ikke bare profesjonelt, men også i sitt privatliv, som handler om at man er nysgjerrig på seg selv og sin egen utvikling knyttet til sin gjerning.
Profesjonell «selv-tvil» forbundet med bedre allianse og større terapeutisk endring (Nissen Lie, 2014).

ARBEID MED VOLDSUTSATTE

I samtaler er det viktig å utforske hva vold er, hva man mener med vold? Hva er det jeg og pasienten tenker på når vi snakker om vold? Nyttig å gå gjennom de ulike voldsformene med pasienten og eventuelt stoppe opp og snakke om de formene pasienten kjenner seg igjen i. For å lykkes med å hente ut opplysninger av pasienten, kan det være gunstig å stille konkrete spørsmål og gi mange alternativer til måter pasienten kan ha opplevd den aktuelle voldsformen.

  • Fysisk vold
  • Psykisk vold
  • Materiell vold
  • Seksuell vold
  • Latent vold
  • Økonomisk vold

#

Det kan være fruktbart å spørre voldsutsatte om hva de prøver å få til ved å bli værende i den truende relasjonen, for å få en annen vinkling på situasjonen og få fram håp, ønsker, muligheter.

 

TRAUMEBEARBEIDING

Å fortelle helt avkoblet om et traumeminne, er ikke gunstig. Da må terapeuten hjelpe pasienten å få tak i det vedkommende forteller. Som regel vekke pasienten opp fra underaktivering gjennom stabiliseringsøvelser. Videre peke på sammenheng mellom det pasienten forteller og samtidig føler i kroppen. Hjelpe pasienten til å få kunnskap om hvordan dette henger sammen og få gode erfaringer med at symptomene går over uten at man går i stykker. «Symptomene forteller historien – vi må lære oss å arbeide mer direkte med symptomene – ikke vente på at hele fortellingen skal bli formidlet verbalt.»

#

«Det er nødvendig at terapeuten hjelper/lærer klienten til å komme i gang med nye handlinger, mer enn å sitte og snakke om hvor vanskelig klienten har hatt det / har det nå.» Nye handlinger kan defineres som egenomsorgsoppgaver, men også som prosedyrelæring.

«Feltet har beveget seg fra fokus på å måtte huske detaljer i de traumatiske minnene, til mer å endre prosedyrelæring». Vi må hjelpe pasienten til endre en prosedyre (pasientens tendens), ved å stoppe opp ved f.eks. en fluktrespons, og skape nye muligheter for pasientens i denne situasjonen.

 

Aha, så det er altså prosedyrelæring jeg driver med! Jeg er en prosedyrelærer!

#

Rammer for bearbeiding:

«Planlegg litt lengre tid for avtalen – og sett av 1/3 av tiden til oppsummering og avslutning.»

Richard Kluft’s «Rule of thirds»:

  • Forberedelser
  • Minnearbeid
  • Kognitivt arbeid, fokus på her og nå, og lukke igjen.

Altså bruke mye tid på å skape et godt terapeutisk klima.

#

Som terapeut gir vi også regi til pasienten i forhold til hvordan vi ønsker pasientens fortelling fortalt og hvordan minnet skal eksponeres. For eksempel er det ønskelig at pasienten snakker i nåtid, for å gjøre historien mest mulig levende. Vi kan avbryte pasienten enkelte steder, fordi vi mener det er nyttig av terapeutiske årsaker. Vi kan også be pasienten skifte fortellerperspektiv, av samme grunn, som for eksempel å gå inn i historien som den personen pasienten er i dag og ikke når det skjedde. Her tenker jeg det er viktig at terapeuten er bevisst bruken av disse regigrepene, fordi de vil påvirke dramaturgien i pasientens fortelling og dermed også påvirke hvordan pasienten organiserer sin historie og finner sammenhenger i livet. Vi bør ha en form for dramaturgisensitivitet i møtet med pasienter, for å bruke et uttrykk jeg fant på nå. Dette er stoff jeg har snakket om i mitt innlegg i Tidsskrift for psykisk helsearbeid: Den indre dramaturg.

 

Advertisements

Hit Me Baby One More Time

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 3

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen.

Eksterne forelesere dag 3: Kaja Næss Johannessen, Ingeborg Lunde og Karin Holt.

 

 

#

Selvskading som reguleringsmåte for traumatiserte pasienter. Jeg tenker: Hvorfor er det nesten bare kvinner som selvskader? Eller: Hvorfor er det nesten bare kvinner som selvskader og nesten bare menn som blir dømt for fysisk vold? I hvilken grad blir det tatt høyde for og fanget opp at menn som utøver vold kan gjøre dette i selvskadingens tegn, med ønske om å påføre seg selv smerte? Havner de bare i fengsel, mens de egentlig burde hatt samme behandling som personer som selvskader? Jeg husker jeg begynte å tenke på denne sammenhengen når jeg så TV-serien The Knick – hvordan den svarte kirurgen, som stadig opplever å bli undertrykket av sine kolleger og samfunnet omkring, oppsøker slåsskamper med jevne mellomrom med et tydelig formål om å dempe den smerten undertrykkelsen påfører ham. Foreleseren nevnte en ny dansk studie som bekreftet at mange menn tyr til vold eller å utsette seg for fare av samme grunner som kvinner velger å selvskade. Et svar fra salen var at det skal være økt oppmerksomhet i norske fengsler rettet mot å fange opp vold som en variant av selvskading knyttet til traumer.

 

#

I fasemodellen i traumebehandling er stabilisering en forutsetning for bearbeiding. Det vil si at man bør være forsiktig med å gå inn i dype samtaler om vanskelige hendelser før man er sikker på at pasienten har tilegnet seg stabiliseringsteknikker for å regulere seg selv i møtet med reaksjoner som kan dukke opp når man går inn i materien. Jeg tenker: På en døgnbehandlingsenhet vil tverrfaglig samarbeid være avgjørende for å balansere bearbeiding av minner og opplevelser på den ene siden og arbeidet med undervise pasienten i stabiliseringsteknikker på den andre. God kommunikasjon mellom behandler og miljøterapeut sikrer at pasienten ikke blir sittende fast i vonde minner og reaksjoner uten selvreguleringsverktøy.

 

#

Note to self: Som miljøterapeut bør mitt hovedfokus i arbeidet med pasienter være å styrke den indre veggen, slik at pasienten kan tåle å bearbeide vonde hendelser. Dette bør være hovedprosjektet jeg introduserer for pasienten i starten av behandlingsoppholdet. Dette vil skape terapeutisk balanse og tverrfaglig dynamikk i behandlingen av pasienten.

 

#

Temaet er stabiliseringsteknikker. Jeg tenker, som jeg har tenkt før, at mange av disse teknikkene passer bedre for kvinner enn menn. Kanskje ikke så rart, fordi de i stor grad er utviklet av kvinner? Ikke alle menn er like, og jeg er ikke opptatt av å skille mellom feminine og maskuline teknikker. Man bør heller arbeide for å utvikle flere kjønnsnøytrale teknikker, i samarbeid med brukerne, der man kanskje i større grad legger vekt på fysiske øvelser.

 

#

«Know the stage and watch the state»: Være oppmerksom på når barnet ikke har nådd det kronologiske utviklingstrinnet alderen tilsier, for ikke å bomme med tiltak. Vær også oppmerksom på at barnets kompetanse og egenskaper er tilstandsavhengig.

 

#

Interessant: Mangelfull eller liten grad av berøring i tidlig alder vil svekke barnets proprioseptive (muskel- og leddsansen) sanseutvikling. En svakt utviklet proprioseptiv sans, vil påvirke barnets evne til regulering betydelig. Svakt utviklet bevissthet om egen kropp vil påvirke måten barnet opplever seg selv, og blir opplevd av andre, i møte med andre. Dette vil kunne ha negativ effekt på flere plan i utviklingen av selvforståelse og selvbilde.

 

(Gøyale) eksempler på virksom proprioseptiv input:

  • Trampoline
  • Berøring (NB! Fast, ikke lett berøring hvis mål om nedregulering)
  • Lycra (motstanden det gir ved bevegelse)
  • Dytte mot vegg
  • Spenne bein mot strikk

 


Man kan ha gassen og bremsen på samtidig

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 2

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen

Eksterne forelesere dag 2: Ragnhild Utgarden, Katrine Ekerholt

 

 

Ok, jeg har egentlig pappaperm. Ja, selv adoptivforeldre har jo det. Så det var en liten omstilling å starte opp på kurs midt i oppussing av kjøkken, skoleavslutninger og ikke minst late dager på stranda. Men, allerede første kursdag oppdager jeg, med glede, hvor fleksibelt fagstoffet framstilles. Det er ikke låst til behandler/pasient-relasjonen – kursets styrke er nettopp at stoffet fristilles fra formatet det brukes i, og dermed er tilgjengelig og anvendelig for alle aktører, uavhengig av profesjon og rolle. Jeg blir også minnet på at når man henter fram eksempler for å illustrere hvor galt det kan gå hvis tilknytningsprosessen er mangelfull, så bruker man fosterbarn eller adoptivbarn. Da er det viktig å huske på at det ikke er likhetstegn mellom fosterbarn/adoptivbarn og psykiatriske diagnoser, tenker jeg for meg selv. Jeg husker hva Skårderud snakket om på et tidligere kurs jeg var på, i mentaliseringsbasert terapi, om hvordan traumatiserte barn skrur av mentaliseringsevnen fordi den vanskelige hendelsen blir for smertefull å forholde seg til. Evnen til å mentalisere vil dermed stoppe opp, ting kan bli veldig sort/hvitt. Det stemmer, tenker jeg. Det er mange traumerelaterte symptomer man kan finne hos barn som har opplevd å miste sine opprinnelige omsorgsgivere. Men det er absurd å sette diagnoser på adoptivbarn av den grunn. Diagnosen måtte i så fall bli: adoptert. Jeg prøver å følge med på forelesningen, men hva tenker jeg på? Jo, jeg tenker på da jeg satt i stolen i stua i Santiago i Chile og dattera mi slo meg i ansiktet, og at jeg, for hver hvert slag jeg fikk, sa at jeg var glad i henne og ble sittende og la henne lappe til meg til hun sluttet med det og jeg ga henne en klem. Selvfølgelig er hun grunnleggende skeptisk til meg etter å ha opplevd store og små separasjoner til mer eller mindre betydningsfulle voksenpersoner. Hvem er jeg som kommer inn livet hennes og plutselig skal være pappaen hennes, og pappaen til lillebroren hennes? Og så tenker jeg på hvordan det er i dag, at jeg har forsøkt å containe henne med hele meg, forsøkt med alt jeg kan og vet og er, å få henne til å føle seg tålt, tålt når hun ikke bare blir sur, men har blitt sittende fast i vonde, vanskelige, overveldende følelser fra opplevelser jeg ikke er en del av, men som jeg kan være sammen med henne i. Og jeg tenker at disse reaksjonene kommer sjeldnere og sjeldnere. Og da kan det være fint å være på kurs og høre at alt kan repareres. «Barna må finne en måte å leve i verden på uten å aktivere tilknytningssystemet – ikke kjenne på behov for trøst og hjelp». Dette må også læres. Å få trøst, å få hjelp. Selv om jeg ikke vil være fagperson når jeg er sammen med barna mine, er jo faget en interesse man har også som privatperson. Og hvorfor være så redd for å blande sammen roller? Hvis man opplever at man må være en annen enn seg selv i møtet med pasienter; hvis man opplever å måtte endre måten man snakker og forholder seg på overfor pasienter, så skaper man en distanse til pasientene og en kunstig kobling til fagstoffet. Da er jeg heller opptatt av fleksibilitet, timing, inntoning, avgrensning, musikalitet osv. Vi må også integrere ting, bli smidige, utnytte og spille på hele reportoaret i oss. Og jeg må forsøke å følge med på forelesningen. Hva snakker de om? Flashbacks, gjenopplevelser av tidligere traumatiske episoder: Drømmer og mareritt, sekvenser av bilder, «som å se en film», triggere. Hva snakker de om, og hva tenker jeg på? Jeg tenker på (det er som det hele skjer igjen fysiologisk) låta jeg hørte i bilen på veien: Put A Flower in Your Pocket av The Arcs. Jeg satte den på full guffe og lot snekkern, som ringte meg på mobilen, vente (unngåelse er opprettholdende for traumelidelsen). Det var noe trøbbel med kursene til den nye komfyren – den var sammenkoblet med varmtvannstanken og burde splittes i to separate kurser. Shit. Jeg kom for sent i dag, fem minutter. Ikke så mye, men akkurat nok til å bli litt irritert på meg selv. Og så tenker jeg at det ikke var min skyld, men at barna forsinket meg – en jævlig dårlig forklaring, selvfølgelig. Det største problemet er at jeg driver med alt for mye på en gang, eller, at jeg tenker på alt for mye på en gang – det er en viktig distinksjon, ser jeg (er det grubling eller er det gjenopplevelse?). Noen i salen spør om foreleseren kan gjenta det hun sa. Kan jeg også spørre om det? Jeg fikk ikke med meg gjentakelsen. Er jeg i det hele tatt her og nå, akkurat her og nå? Eller er jeg her og nå, der og da? Kanskje jeg burde slutte å skrive på denne teksten, slik at jeg har mulighet til å få med meg noe (man kan ha gassen og bremsen på samtidig). MAN KAN HA GASSEN OG BREMSEN PÅ SAMTIDIG. Men da kollapser man til slutt og går inn i en hypoaktivering. Rotta spiller død, men det lille, søte, livredde rottehjertet banker som faen. Til faren er over. Vi kan gå fordypningskurs, det er jo godt å vite. Kanskje jeg burde utføre en oppmerksomhetsøvelse. Favoritten min er å finne den fineste og styggeste tingen i rommet. Den bruker jeg ofte på pasienter. Som regel er det gardinene som er de styggeste på samtalerommet, iblant er det systemet med skjøteledninger (som jeg er hjernen bak), som er preget av at det koblet i frustrasjon. Grunnen til at jeg liker denne øvelsen, er at den så godt som alltid tvinger fram smilet. Så hva ser jeg? Her og nå, i dette rommet, det fineste … En nakke og måten håret er satt opp på. Et herremåltid for en vampyr. Kremt. Den styggeste tingen, det må være slagordet for foretaket i stor skrift langs den ene veggen i undervisningslokalet, som gir meg assosiasjoner til ordtak på doruller og shabby chic-møblerte hjem (symptomer forbundet med kompleks traumatisering). Nå følger jeg med! Kompleks PTSD blir inkludert som egen diagnose i ICD 11. Interessant. Kriteriene er (foruten å ha en basic PTSD i bunn) gjenopplevelse, osv. Husker ikke. Dissosiasjon derimot. Jo, det pågår visst en krangel om hva som er hva, er det borderline (emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse) eller er det kompleks PTSD. Her kan man se etter om det negative selvbildet svinger mye (borderline) eller om det er stabilt over tid (PTSD). Nå begynner det å bli spennende! Og da kom det inn nye blomster, en fargerik bukett til fordel for en hvit bukett. Amnesi. Hull i hukommelsen (fortrengning, jeg slo til den fyren, f.eks.), hullkommelsen, reise til et sted uten å kunne huske hvordan en reiste dit eller hva en skulle der, glemme personlig informasjon. Jeg skjønner nå at jeg egentlig venter på å fange essensen av dag 2. Kanskje det er litt for tidlig. Kanskje jeg burde fulgt bedre med. Det er mye jeg kanskje burde gjort. Jeg burde besøkt faren min oftere. Eller nei, det burde jeg ikke. Jeg har satt en grense. Og nå tenker jeg på det igjen, karakteren i Vennskapets pris (2015) av Kjell Askildsen, når han spør faren sin, som han besøker på sykehjem, om han er trøtt, sånn at han kan gå, slipper å være der, skal slippe å få dårlig samvittighet for at han går. Faren svarer med å be sønnen åpne en flaske rødvin til ham. Jo, og etterpå, når han venter på bussen og tilfeldigvis blir vitne til en episode der en kvinne pliktskyldigst og med den største selvfølgelighet mottar avstraffelse av en mann på fortauet. Jeg lurer på hvor han hadde havnet hvis han hadde fulgt etter dem. På kirkegården? På den andre enden av sommeren? Jeg snakket om faren min akkurat nå, til kollegaen min, som også er på samme kurs. Vi snakket om noe som gjorde at jeg sa at jeg på et vis kunne ønske å ta et år på Sicilia og jobbe med båtflyktningene, at jeg syntes Sicilia var et så vakkert sted, men at det var flere ting som gjorde dette vanskelig, blant annet at faren min var så gammel og dement og bodde på sykehjem. Var det en god forklaring? Nei, men det var andre faktorer også. Selvfølgelig. Kaffepause. Ut i sola. Jeg fant en blomst i lomma mi.

 


Timeout funker ikke!

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 1

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen

Eksterne forelesere dag 1: Judith van der Weele, Lars Lyster

 

#

Ønsket om å dø hos traumepasienter er ofte et minne om reaksjonen vedkommende hadde i den vanskelige situasjonen, ikke nødvendigvis et reellt ønske pasienten har her og nå. Problemet er at pasienten opplever at truselen fortsatt er tilstede. Jeg tenker at selv om pasienten opplever at truselen fortsatt er tilstede, så burde man kanskje gå bort fra ideen om å trygge pasienten med at selvmordstanker er naturlige støttetanker som representerer utveier og ikke er farlig? At man i stedet bør være opptatt av å flytte tankene ut av situasjonen her og nå og over til å handle om den vanskelige hendelsen? Å være tydeligere på at tanken er knyttet til et minne og ikke nødvendigvis er et aktuelt ønske.

 

#

I møtet med traumepasientens avspaltede bevissthet, må terapeuten ivareta helheten, alle de ulike delene, for å at pasienten skal kunne være tilstede i seg selv. Ivaretakelsen bør være rettferdig fordelt på de ulike delene. Underveis vil likevel målet været å skape en allianse med fornuften og pasientens hverdag. Traumebehandlingen bør være mer opptatt av å få vite noe om hvordan pasienten forstår de vanskelige episodene, enn å få dem beskrevet i detalj.

«Metoden er å utfordre unngåelsen gjennom ivaretakelse på én side og eksponering på den andre. Heling er ikke å uttrykke følelser – heling er integrering».

 

#

Om å være tilstede her og nå: Som terapeut være oppmerksom på forskjeller – hvilke signaler pasienten gir som uttrykker forskjell på om vedkommende er her og nå eller tilbake i tid. Forsøke å utvikle et språk for disse signalene og bruke disse aktivt som teknikker.

 

#

Integrering av traumatiske opplevelser: Viktigheten av å koble minnene til følelser (og gjenstander) knyttet til den vanskelige situasjonen. Men like viktig er koblingen til hvordan kroppen kjennes, for å erfare og forstå minnet med hele seg.

Skyldtemaet: Prosessen fra å klandre seg selv til å plassere skyld hos f.eks. overgriper. Å hjelpe pasienten til å tenke annerledes om hendelsen gjennom å forstå mer av hvorfor man handlet som man gjorde i situasjonen. Jeg tenker litt videre: Kan man problematisere skyldtemaet på noe vis? Bør den egentlig ligge på individnivå i det hele tatt? Bør skyldtemaet eksistere i det hele tatt? Når et menneske begår overgrep, er jo ikke vedkommende drevet av ondskap, men av dårlige indre arbeidsmodeller og mestringsstrategier. Hva skjer da med pasientens behov for å rette sitt sinne mot noe, som vi anser som så viktig, hvis vi fjerner skyldtemaet eller hever det opp til et samfunnsnivå?

 

#

«Kun 1.9 % av pasienter i BUP ble henvist pga alvorlige reaksjoner etter kriser, traumer eller katastrofer (Helsedirektoratet, 2011)».

Traumeforståelse, barn og ungdom: «Foreldres eneste funksjon er å regulere sine barn» (Lars Lyster). Vi må regulere oss selv før vi kan regulere barna, ikke bli aktivert når barna blir aktivert. Små nyanser og forandringer i den voksnes adferd og signaler vil kunne aktivere barns beredskapssystem. Barn har ofte ikke utviklet evner til å integrere hendelser på et kognitivt nivå. Terapeuten må tenke annerledes.

 

#

Lars Lyster snakker om begrepet «kroppsbarna», barn som ikke vil kle seg etter temperatur eller vær, men kan gå i shorts når det er kaldt, osv. Dette kan være et tegn på dysregulering hos barn preget av tidlig omsorgssvikt.

 

#

Stabiliseringsteknikker for barn må innebære større grad av fysisk aktivisering gjennom både lek og oppgaver. Aktivisere store muskelgrupper. I stedet for vanlige pusteteknikker, á la «pust som meg, inn og ut», så kan man i stedet be barnet blåse så kraftig det kan, blåse ut lys, blåse store såpebobler, ballonger, velte noe, o.l. Traumebehandling av barn bør innebære mindre grad av samtaleterapi og større grad av aktivisering og lek.

 

#

Klar beskjed fra barnepsykologen Lars Lyster: Timeout funker ikke, det bare forsterker dysreguleringen. Barnet vil ikke selv være i stand til å roe seg selv ned eller tenke over ting.