Schizofrenidagene 2017 – et lite sveip

STAVANGER

Den første og eneste gangen jeg har vært i Stavanger tidligere, var også i jobbsammenheng, som forfatterkonsulent i Norsk Forfattersentrum. Da handlet det om litteratur og ikke psykisk helse. Det var i forbindelse med Kapittelfestivalen, og det må ha vært så mye som femten år siden. Denne gangen ankom jeg ikke byen som litteraturformidler og forfatter, men som psykiatrisk sykepleier, eller psykisk helsearbeider som det nå heter. Jeg hadde likevel lyst til å skrive litt, så her følger et ikke-komplett subjektivt sveip gjennom konferansen.

 

MER KAFFE

Jeg hadde hørt mye positivt om Schizofrenidagene i forkant, Nordens største psykisk helse-konferanse, men jeg tenkte at hvis denne aller første forelesninga, «Brain matters – Have we misunderstood fear and anxiety?» av Joseph LeDoux, er representativ for resten av konferansen, så er det veldig dårlig gjort. Mitt tilsvar ville vært noe sånt som: Have we misunderstood the proper use of Powerpoint? LeDoux hadde mye tekst på Powerpoint-presentasjonen sin. Hvert lysbilde var fylt til randen av informasjon. Framførelsen hans besto hovedsakelig i å lese gjennom all teksten på hvert lysbilde og hoppe raskt videre til det neste. Det var dårlig gjort fordi det var ikke så lenge siden jeg hadde stått opp, og jeg hadde ikke drukket nok kaffe ennå til å bygge opp en tykk nok indre vegg. Det var dårlig gjort fordi fagstoffet var krevende, i hvertfall for meg, fordi det handlet om hjernens ulike systemer. Jeg hadde ikke kontakt med hjernen min ennå, så hvordan kunne jeg få kontakt med hjernen på den store skjermen der oppe på scenen? I stedet ble jeg sittende å se på en mann som stirret ned i papirene sine og snakket og snakket og skiftet lysbilder i et hurtig tempo. Jeg hørte bare bruddstykker av det han sa, og jeg ble sittende med et bilde av en mann som hakket og hakket på hjernen for å finne ut av hvor kilden til frykt og angst hadde gjemt seg (all ære til ham for dette!). Han sa noe om at han var usikker på den kunnskapen vi har om hvordan frykt oppstår. Han sa at opplevelsen av frykt kan være både erfaringsbasert og system/respons-basert (eller noe i den duren) og at dette burde endre måten vi forholder oss til denne responsen hos pasienter i arbeidet vårt. Akkurat nå følte jeg at alle tenkelig fryktsystemer var aktivert i meg og at jeg allerede etter bare en halvtime inn i konferansen, trengte en pause og mer kaffe.

 

STEMMENE I HODET

Schizofrenidagenes ærespris gikk til dokumentarserien «Stemmene i hodet» der vi møter tre unge mennesker som alle har erfart å leve med en schizofrenidiagnose. En vond og sterk og nydelig serie som anbefales på det varmeste.

Ærespris

 

DESTILLERTE ERFARINGER

Med Bruce D. Perry og foredraget «The Impact of Trauma» våknet jeg til liv igjen og oppdaget det jeg sitter igjen med som konferansens vakreste formulering:

The brain – particularly the human NEOCORTEX – allows us to absorb the accumulated and distilled experiences of thousands of previous generations – in a single lifetime.

Dette gir et overveldende perspektiv på hva det vil si å være et menneske. Det er en forbløffende sannhet. Og selv om denne sannheten er vanskelig å erkjenne og å gripe fatt i, så er det vakkert å tenke på. Den forteller meg at jeg ikke er alene. Den forteller meg at jeg er større enn meg selv. Perry fortalte om hvordan menneskets utvikling har vært avhengig av kontakt med andre. At vår utvikling startet med kontakten med den andre, deltakelsen i gruppa. Hvordan hjernen vår er tilpasset kontakt med andre mennesker og ikke med f.eks. iPader. At det er i den sosiale kontakten vårt potensiale for god helse og kognitive utvikling ligger. Fordi dette er arven vår. Hjernen er ikke særlig godt tilpasset den moderne verden, sa han. Jeg problematiserer deler av dette under avsnittet «Pausen & flokken».

IMG_2255.jpg

 

FJERN VAKTROMMET!

Bente Sommerfelt snakker om miljøterapi og minner oss på at samvær er minst like viktig som samtaler, at ikke alt trenger å foregå i det terapeutiske rommet for at samspillet skal være terapeutisk. Snarere tvert imot, fordi man ofte får bedre kontakt utenfor dette rommet. Vi skal anvende relasjonsferdigheter for å hele relasjonsproblemer, vi skal være tilgjengelige, by på oss selv og ha et blikk for motoverføringer: hva kjenner jeg på nå, i samspillet med pasienten, og hvordan kan jeg bruke dette aktivt som et terapeutisk redskap? Summen av alt dette kaller Sommerfelt en avansert form for psykoterapi. Hun gjør også et poeng av at et viktigere mål enn at pasienten blir frisk, er at pasienten får det litt bedre og tilegner seg en positiv erfaring med behandling, at behandling kan være en OK ting.

Hun trakk også fram en interessant erfaring fra vaktrommet, der personalet gjennom å tømme sine frustrasjoner, står i fare for å skape negative holdninger og assosiasjoner til pasientene. Vi må derfor finne andre måter og gå andre steder for veiledning og for å få utløp for våre følelser og reaksjoner, hvis det kun bidrar til å forurense klimaet blant personalet og tilsmusse vårt blikk på pasientene. Og ja, det er Sommerfelts ord, ikke mine: Det første jeg ville gjort som leder på en psykiatrisk behandlingsenhet, var å fjerne vaktrommet!

 

 

DU ER NORMAL

Per Isdal er opptatt av at det viktigste vi kan si til pasienten er: Du er normal. Det er det du har opplevd som er sykt. Du er ikke syk, det er det du har stått i som er sykt. Å være normal kan kanskje oppleves som kjedelig, sier han med et smil, men det gir oss tilgang til noe av det vakreste og fineste i livet, å føle at man er elsket, å føle at man er betydningsfull for andre, nærheten og intimiteten til de nærmeste, de sterke øyeblikkene.

Det var morsomt og litt tankevekkende å høre han snakke om motivasjon. Når han tenker på hvordan han selv skulle bli motivert til å spise opp maten sin som barn, så var slagordet: Tenk på det fattige barna i Afrika! Hvordan i helvete skal dette egentlig kunne virke motiverende, spør han, og viser fram bilde av sultende barn i Afrika på storskjermen. Gir dette meg motivasjon til spise? Det gir meg jo bare skyldfølelse. Men jeg spiste opp maten min likevel. Og med dette viser han hvordan skam og skyld ofte er en drivende faktor i måten vi har motivert hverandre på.

 

EN TOM TEKOPP

Irvin Yalom, som blir intervjuet av Finn Skårderud via videolink fra California, fremhever relasjoner som den viktigste helende faktoren. Terapeuten må være transparent og åpen for å bygge gode relasjoner til pasienten. Han understrekte også viktigheten av at terapeuter selv bør gå i terapi, som en del av både selvivaretakelse og forståelse av pasientrollen.

Jeg fikk det for meg at han hele tida satt og tenkte på at han hadde glemt å fylle varmt vann i tekoppen. I tillegg ble posen med te liggende borte ved mobilen, som man kan se på bildet. Jeg tenkte at han var klar over dette selv, fordi han måtte ha kjent hvor lett pappkoppen var da han med jevne mellomrom flyttet på den foran seg på bordet. Derfor forsøkte han heller aldri å ta seg en slurk. Jeg ble veldig opptatt av dette, og jeg kom til å tenke på den gangen lyrikeren Harald Sverdrup var på besøk når jeg gikk på Foss Videregående Skole og skulle til å ta en slurk av vannglasset sitt. Han hadde løftet det opp fra bordet, og han ble stående med det i hånden i lang tid mens han snakket til oss. Iblant var han på nippet til å drikke, men senket hånden igjen og snakket videre uten å sette ned glasset. Vi hadde hele tida sett at glasset var tomt, og vi ventet spent på når han faktisk skulle ta en slurk og oppdage det vi for lengst hadde oppdaget. Det var ikke et uttrykk for at jeg ønsket å latterliggjøre verken Yalom eller Sverderup, tvert imot var det en omsorgsfølelse som steg opp i meg – jeg ville så gjerne hjelpe til, fylle opp koppen og glasset. Og på denne måten lærte jeg kanskje mer om meg selv, på godt og vondt, enn det de var i stand til å formidle av kunnskap?

 

TA VARE PÅ DEG SELV

Neste punkt på programmet, «Roundtable: Terapeutisk utvikling – vekst, stagnasjon og støtte», tok opp tråden fra intervjuet med Yalom. Det ble tydelig at utviklingen fra en biomedisinsk tradisjon til en eksistensiell, psykososial retning preger den store linjen i utviklingen til mange terapeuter. Selvivaretakelse i form av å snakke med andre om egne følelser, interessere seg for noe annet utenfor yrkeslivet, ble nevnt som avgjørende for å holde seg i live og utvikle seg som terapeut. På Blindern lærte vi aldri hvordan vi skulle jobbe med oss selv i møte med alle pasientene og historiene og følelsene, ble det sagt.

 

 

ANDRE-REGULERERE

På et av miniseminarene snakket Ole Greger Lillevik om hvordan traumeerfaringer kan gi omfattende reguleringsvansker og at vi må være oppmerksomme på dette hvis vi ønsker å være gode miljøterapeuter. Vår oppgave er å være gode andre-regulerere for pasienten, en reguleringsstøtte i en periode inntil pasienten besitter så gode erfaringer med dette at vedkommende evner å regulere seg selv.

Han beskrev hvordan et negativt samhandlingsmønster, der regelbrudd fra pasientens side responderes med irettesettelse og trussel om reaksjon fra personalet, kan føre til tvang overfor pasienten. Vi kan unngå dette ved at vi er gode til å regulere oss selv. Da kan vi lettere identifisere veikryss i samhandlingsmønsteret som gir oss gode alternativer.

 

THE KNICK

På kveldsseminaret «Skrift i hud – hvordan forstå og møte selvskading? Forklart innenfra og utenfra» (Skårderud, Pettersen og Sommerfelt) ble det blant annet snakket om at selvskading ikke bare er et uttrykk for sterke følelser, men også for tomhetsfølelse, noe som mange kan misforstå. Noe som også kan være overraskende for mange, er at selvskading som appell havner langt ned på lista over årsaker til at man velger å skade seg selv.

Når Skårderud legger fram definisjonen på selvskading, skiller han mellom direkte og indirekte selvskading, og at selvskading må forstås som direkte skade på seg selv. Selv er jeg av den oppfatning at dette skillet er problematisk. For hvorfor er det nesten bare kvinner som selvskader? Eller: Hvorfor er det nesten bare kvinner som selvskader og nesten bare menn som blir dømt for fysisk vold? I hvilken grad blir det tatt høyde for og fanget opp at menn som utøver vold kan gjøre dette i selvskadingens tegn, med ønske om å påføre seg selv smerte? Havner de bare i fengsel, mens de egentlig burde hatt samme behandling som personer som selvskader? Jeg husker jeg begynte å tenke på denne sammenhengen når jeg så TV-serien The Knick – hvordan den svarte kirurgen, som stadig opplever å bli undertrykket av sine kolleger og samfunnet omkring, oppsøker slåsskamper med jevne mellomrom med et tydelig formål om å dempe den smerten undertrykkelsen påfører ham. Dette vil ifølge definisjonen på selvskade Skårderud la fram, ikke kvalifisere som selvskading, fordi dette vil regnes som indirekte og ikke direkte skade. På sommerskolen til RVTS Øst (Tryggere traumeterapeuter) som jeg deltok på i fjor sommer, stilte jeg et spørsmål knyttet til denne problemstillingen (som jeg også har skrevet om tidligere i denne bloggen). En av kurslederne refererte da til en ny dansk studie* som bekreftet at mange menn tyr til vold eller å utsette seg for fare av samme grunner som kvinner velger å selvskade. En av deltakerne kommenterte at det nå skal være økt oppmerksomhet i norske fengsler rettet mot å fange opp vold som en variant av selvskading knyttet til traumer. Jeg synes derfor det vil være naturlig å se grundigere på definisjonen av selvskading.

* Etter tips fra en leser har jeg kommet fram til at studien det ble referert til kan være denne: Non-Suicidal Self-Injury and Indirect Self-Harm Among Danish High School Students. Den er uansett relevant i forhold til problemstillingen.

 

TILLER

Intervjuet med Carl Frode Tiller sto for et friskt pust og representerte en alternativ inngang til psykisk helse-feltet som det gjerne kunne vært mer av på konferansen. Tiller fortalte om skriveprosessen og karakterene sine med raushet og innsikt og ga ny mening til fagstoffet vi satt fullproppet av. Det var etterlengtet.

 

PAUSEN & FLOKKEN

I programposten «pause», satte jeg meg bakerst i lokalet og stirret utover de tomme setene. Tenkte jeg at salen følte seg ensom og at stolene skrek etter å bli fylt av ivrige konferansedeltakere? Følte jeg meg alene og utenfor flokken? Eller tenkte jeg at denne stillheten var befriende og at jeg egentlig aldri har tilhørt en flokk og dermed ikke savnet flokken? Mens jeg satt der og duppet litt av og forsøkte å samle trådene fra foredragene, kom det en mann bort til meg og ga meg en flyer for neste konferanse som har tittelen «Flokken». I flyeren kunne jeg lese at vår naturlige plass som mennesker er innlemmet i en flokk. Alternativet til flokken er isolasjon, sto det.

Det er kanskje en fordomsfull forenkling og foregripelse fra min side, men etter min oppfatning ligger det jo et hav av mulige måter å innrette seg i et samfunn på mellom ytterpunktene flokkdeltakelse og isolasjon. Det kan jo hende konferansen nettopp vil bidra til en oppmykning av dette bildet? Vår hjerne ble kanskje utviklet i prosessen med å tilpasse seg flokken og å være en del av flokken, slik Perry var inne på i sitt foredrag, men vi har også videreutviklet oss. Og denne videreutviklingen har gjort oss fleksible, tenker jeg. Bob Dylan har sagt: «My motto is, never follow anything». Groucho Marx uttalte med et glimt i øyet: «I don’t want to belong to any club that will accept me as a member». Vi har behov for å tilhøre et sted og/eller til noen, men ikke nødvendigvis være aktive deltakere i en flokk. Og vi har også behov for å ikke følge flokken, til og med gjøre opprør mot flokken. Det må vi også respektere, uten å automatisk måtte problematisere eller sykeliggjøre det. Det kan være nødvendig å reparere eller avklare relasjoner for å gjøre det mulig å leve et tilfredsstillende liv; men nå som rammene for det normale blir smalere og smalere, kanskje et fokus på å finne alternative flokkløsninger eller løsninger utenfor flokken ville vært mer interessant? Uansett blir jeg så nysgjerrig på dette at jeg allerede har bestemt meg for å delta på neste konferanse.

 

BØKER & BØRST

Dette innslaget var ikke en del av det offisielle programmet, selv om vi som konferansedeltakere fikk 15 % rabatt på øl på utestedet Hanekam. Med friske vindpust fra vest i stemmen, snakket Fargegaten om vannhull og den sjarmerende klokskapen man kan finne i  bunnen av et glass pils. Den fortalte om olje som ble til penger på samme måte som vann blir til vin. Men den fortalte også om hvordan oljen forsvant og nytt blod og ledige hender kanskje kan bli til bøker og børst, farger og lys.

 

Advertisements

Månedens lysbilde

Hvis jeg skulle kåre månedens lysbilde på videreutdanninga i psykisk helsearbeid, ville den gå til psykolog Marit Aalen for «Relasjonsbygger». Lysbildet dukket opp på en av introduksjonsforelesningene til rollespillene på kommunikasjonskurset i forrige uke. I rollespillene øvde vi oss på å samtale med brukere ved hjelp av teknikker som reformulering, speiling og åpne og lukkede spørsmål. Da er det både nyttig og befriende å se vår egen rolle i et større og ganske så utfordrende perspektiv, slik dette lysbildet til Aalen bidrar til.

Marit Aalen

«Ikke alle er relasjonsbyggere. Kanskje har egne relasjonsproblemer brakt en i hjelpeposisjon.» Det ligger en ærlighet og klokskap i dette utsagnet. Vi må ha en viss innsikt i våre egne liv og være bevisst våre egne motiver, så godt det lar seg gjøre, i det vi inntar rollen som hjelpere. Jeg tolker Aalens budskap som at det er helt greit, og antakelig uunngåelig, at vi har eller har hatt egne relasjonsproblemer, eller utfordringer i relasjoner. Poenget, slik jeg ser det, er at vi har en bevissthet rundt dette og kan ivareta våre egne behov og følelser knyttet til våre relasjonelle utfordringer utenfor relasjonen hjelper/bruker. Da kan «egne skader hjelpe oss å se bedre» i møte med brukerne. Hvis jeg ikke tar dette ansvaret, vil jeg kunne risikere å gå inn i hjelperollen med uavklarte behov og skjulte motiver, noe som ikke bare vil hindre meg i å bygge en god relasjon eller terapeutisk allianse, men også gjøre det vanskelig for meg å ivareta mitt yrkesetiske ansvar overfor brukeren.

«Våre motiver er sjeldent rent altruistiske eller rent egoistiske». Hvis vi tror at vi kan gå til hjelperollen med en total oppofrelse av egne interesser til fordel for andres, vil vi etter mitt syn ikke ha mulighet til å «erkjenne det sammensatte i vår motivkrets». Utfordringen blir å vite hvor man til enhver tid befinner seg på denne skalaen i møtet med brukeren, og helst også hvorfor, tenker jeg. Og for å vite noe om dette, må man vite noe om hva som er en sterke og svake sider. På den måten kan man justere seg, trekke seg tilbake eller rykke fram. Legg ellers merke til at foreleseren i kildehenvisningen oppgir, foruten Alice Miller, «eget hode» som referanse. Jeg har sansen for det hodet.

 


Kritisk blikk

tph_2015_04

I det nye nummeret av Tidsskrift for psykisk helsearbeid har jeg skrevet om dramaturgiens betydning i pasientarbeidet under tittelen «Den indre dramaturg» i spalten «Kritisk blikk». Fra lederen: «Harald Sommerin Simonnæs tar for seg pasienters historier, og har et kritisk blikk på hvordan terapeuter er tro til andres historier når den skal gjenfortelles i journaler.» Nummeret tar særlig for seg brukerperspektivet og «har egne og andres historie som en rød tråd. Flere av artiklene ser på den historiske utviklingen på psykisk helsefeltet. Disse artiklene blir utfylt med viktige historier fra det levde liv.» (Fra lederen)

Tidsskriftet kan kjøpes på nett hos idunn.no.

Her er artikkelen i sin helhet (akseptert versjon):

 

DEN INDRE DRAMATURG

Hvordan forholder vi oss til dramaturgi i møtet med pasienten, og i hvilken retning styrer den oss og behandlingen av pasienten? Hvis det er slik at vi ubevisst styres av vår egen indre dramaturg, som automatisk vil hente elementer fra klassisk historiefortelling i den kulturen vi er et produkt av, hva har det å si for hvordan vi utvikler fortellinger i arbeidet med pasientene våre? Gjennom pasientkontakten i hverdagen er vi støttespillere i situasjoner og samtaler som blir til små og store fortellinger. Fortellingene vi arbeider med, enten det er i samtale med pasientene eller via skriftlig og muntlig videreformidling innad i systemet, har alle en form for dramaturgi, en måte fortellingene blir fortalt på. Jeg tror det kan være viktig og interessant å øke bevissthetsgraden rundt nettopp dette – hva formen gjør med innholdet.

Vi er opptatt av sammenhenger. Vi vil gjerne at ting skal henge sammen. Det gir oss en følelse av trygghet, tilhørighet og mening. Å skape sammenheng kan ses på som en viktig beskyttende egenskap i en eksistens med mange usikre faktorer. Opplevelsen av sammenhenger i livet er på mange måter av eksistensiell betydning. Denne opplevelsen kan være mangelfull hos personer med psykiske lidelser. Det er her vi som helsepersonell kommer inn i bildet og skal forsøke å hjelpe pasientene med å finne tilbake til, eller fram til, hvordan tingene henger sammen. Sammen skal vi skape små og store fortellinger. Og det er her dramaturgien har en viktig funksjon – måten vi forteller historiene på. I Samtalen, skjønnet og evidensen (2005) tenker sykepleieteoretiker Kari Martinsen med Løgstrup og Riceour når hun snakker om hvordan fortellingen er et eksistensielt prosjekt og hvordan vi kan gå forvandlet ut av dette rommet gjennom nytolkning av sammenhengene vi lever i, men også splittelsene vi står i. Som helsepersonell deltar vi i denne prosessen i møtet med pasienter. Det jeg er opptatt av i dette innlegget er å problematisere den dramaturgiske formen som en strukturell styrende faktor i utviklingen av fortellingene.

Dramaturgi og dramaturgiske modeller er et omfattende felt. Min framstilling her blir derfor både svært forenklet og selektiv. Målet er å få fram noen eksempler på hvilke dramaturgiske retninger vår kultur og dermed hverdag hovedsakelig er preget av, og som vi mer eller mindre bevisst tar i bruk. Det skilles hovedsakelig mellom lineær og episk dramaturgi. Den lineære er den klassiske dramaturgien og har sine røtter tilbake til antikkens drama – komedien og tragedien. Den episke regnes som en moderne dramaturgi og ble perfeksjonert av dramatikeren og poeten Bertold Brecht. Den lineære dramaturgien består av en påfølgende rekke av sekvenser, organisert tidsmessig, med en definert begynnelse, midt og slutt, tilnærmet slik Aristoteles beskrev den. I den episke dramaturgien er sammenhengen mellom de enkelte delene gjerne oppstykket og preget av brudd. Det kan forekomme sprang i handlingen og ulike metaperspektiv (Evans, 2006). Som et eksempel på en nyere dramaturgisk modell representerer den såkalte spiralmodellen en kontrast til den lineære fortellermåten ved først og fremst å være opptatt av å beskrive tilstander. Tilstandene som undersøkes er gjerne psykologiske forhold, sansninger eller stemninger. Med en tilstandsdramaturgi er man mer opptatt av å følge en bevissthetsstrøm enn å se på årsakssammenhenger (Engelstad, 2004).

I den sosiale og terapeutiske kontakten med pasientene, opplever jeg i stor grad at vi som miljøterapeuter jobber tett på pasientenes ulike tilstander. Når symptomtrykket øker hos pasienten, forsøker vi så godt vi kan å støtte pasienten til å stå i denne tilstanden og lose pasienten gjennom den. Vi tar altså tak i strømmen av følelser og tanker hos pasienten som nettopp kan sies å bevege seg i spiral ut fra en assosiasjon, et minne eller en hendelse. Når det er sagt, så er jeg altså ikke så sikker på hvor godt denne tankegangen gjenspeiles i dokumentasjonen, og hvordan vi tenker og snakker om pasientene våre. Kanskje vi i større grad kunne la disse episodene stå for seg selv, i stedet for å sy dem sammen lineært? Da unngår vi å dikte opp sammenhenger på pasientens vegne og tvinge historien mot et ønsket mål. Vi vil også unngå å feilaktig hevde oss selv gjennom teksten. Dette er elementer som berører etikken, hva som er faglig forsvarlig psykisk helsearbeid: Vi skal få fram pasientens stemme, pasientens prosjekt, og vi skal ivareta pasientens integritet. Det er ingen selvfølge at vi som helsepersonell har kunnskap om dramaturgi. Når vi likevel ser hvor stor betydning den dramaturgiske strukturen kan ha for måten pasientens historie fortelles på, synes jeg det er naturlig å ønske at dette området får større oppmerksomhet.

Når historien om oss selv skapes, følger den en viss dramaturgi. Vi ser tilbake og framover og bygger uavbrutt videre på den løpende fortellingen om oss selv og andre. Dramaturgien er rammeverket for denne fortellingen, den styrer fortellingen i en bestemt retning på en bestemt måte. Av ulike grunner vil vi velge å utelate eller tone ned enkelte opplevelser eller faser i livet i prosessen med å utvikle historien om oss selv, enten det er snakk om små opplevelser i hverdagen eller traumatiske hendelser. Noen ganger er vårt behov for beskyttelse så sterkt at det kan ta overhånd og føre til at fortellingen om oss selv avviker så mye fra sannheten at uhåndterlige symptomer kan komme til uttrykk. I fortellingen om vårt eget og andres liv har vi alle ulike forventninger til en viss type dramaturgi med en viss grad av framdrift. Vi er uten tvil i større grad påvirket av den lineære dramaturgien enn for eksempel tilstandsdramaturgien. Derfor opplever jeg det som viktig med økt vektlegging av dramaturgi i pasientarbeidet, da formen strukturerer innholdet. Hvis vi overstyrer fortellingen om pasienten, risikerer vi å gjøre pasienten fremmed for sin egen situasjon og opplevelse av den, noe som igjen kan føre til at vi gjør behandlingen i større grad til vårt eget prosjekt enn til pasientens.

I hvilken grad er vi så i stand til å stritte imot vår egen indre dramaturg og la pasientens egen framstilling få fritt spillerom? Dette kan være en særdeles krevende oppgave for helsepersonellet, fordi vi må tåle å forholde oss til logiske brister, tilsynelatende absurditeter, antiklimaks og perioder uten noen synlig form for framdrift. Vi kan mene noe om hvordan vi bør handle og hvordan pasienten bør handle. Men vi bør samtidig tåle å stå i det uvisse, i kaoset. Like viktig som ideen om at menneskets problemer og følelser er universelle, er påminnelsen om at hver historie og opplevelse er unik. Og det er nettopp dette unike vi skal innrette oss etter i møte med pasienten. Vi skal stimulere til at dette unike skal komme til syne og utspille seg, uten å styre det i den ene eller annen retning. Det handler om å forholde seg til det materialet man sitter med, og ikke det materialet man føler mangler og dermed kanskje etterlyser. Det som pasienten skal strekke seg mot, gjenfinne eller erstatte, er det pasienten som skal formulere, ikke vi. Og hvis vi blir utålmodige fordi vi opplever at skrittene vi tar sammen med pasienten blir for små over for lang tid, må vi kanskje heller senke ambisjonene.

I dokumentasjonsarbeidet kan det være vanskelig å få øye på hvordan vi påvirkes av vår indre dramaturg, som kanskje vil få oss til ubevisst å søke en litterær form og en lineær dramaturgi med en begynnelse, en midt og en slutt. Med innføringen av DIPS fulgte en tanke om en forenkling av dokumentasjonsarbeidet, med hovedvekt på behandlingsplanen. Likevel har jeg fått inntrykk av at mange av oss fortsatt skriver i fritekst og iblant har mye på hjertet når vi skriver rapport. Hvis pasienten for eksempel opplevde et angstanfall i løpet av vakta, vil vi naturlig nok søke å støtte pasienten i en utvikling mot stabilisering. Men hvis vi ikke lykkes i dette – hvis pasientens dag har forløpt seg usammenhengende og med mange motstridende følelser og tanker, i hvilken grad klarer vi å la rapporten vår bære preg av nettopp dette?

Vil vi likevel ønske at pasienten «framstår mindre urolig» eller «gir uttrykk for at symptomtrykket har dempet seg noe»? Det kan være utfordrende og ubehagelig å gå av vakt og etterlate seg uavklarte forhold. Likevel, hvis det er viktig for oss å stå i de vonde følelsene sammen med pasienten, stå sammen i ubehaget, i det uvisse – så bør vi strebe etter å gjenspeile dette i dokumentasjonen og våre muntlige overleveringer. Her er jeg altså opptatt av at vi i større grad bør etterstrebe en anti-lineær dramaturgi og i stedet beskrive tilstandene hver for seg, slik jeg har vært inne på. En mulighet er å skrive rapporten sammen med pasienten. På den måten vil man bedre kunne sikre ivaretakelse av pasientens opplevelse av gitt sykepleie og egen tilstand. Dramaturgisk vil også dette være en fordel, hvis vi lar pasienten med egne ord lage sin egen fortelling med sin egen struktur. Så vidt jeg vet er det ingen av mine kolleger som praktiserer dette. En av dem jeg spurte, sa hun hadde skrevet rapporter på denne måten i et tidligere arbeidsforhold. På spørsmål om hvorfor hun ikke gjorde det lenger, sa hun at hun ikke helt visste hvorfor, men at det kunne ha noe med forskjellige arbeidskulturer å gjøre. Hun var fortsatt bestemt på at det var en god idé.

Jeg tror at selv om det er viktig at ledelsen må ha en styrende hånd på hvilke prosedyrer vi ansatte skal følge, står hver enkelt av oss fritt til å eksperimentere på dette området – alt innen forsvarlighetens grenser. Vår faginteresse har alltid et potensial for å smitte positivt over på andre. Dramaturgiske og litterære elementer kan tilsløre pasientsituasjonen. Ved å ha et bevisst forhold til hvilke faktorer som påvirker innholdet i både pasientmøter og i vår formidling av disse, står vi bedre rustet til å unngå overstyring av pasientens fortelling.

 

 

Referanser:

Engelstad, A. (2004). Poetikk og politikk. Åbo akademis förlag.

Evans, M. (2006). Innføring i dramaturgi. Cappelen akademisk forlag, Oslo.

Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Akribe forlag, Oslo.

 


Hjelp til selvhjelp

Man kan mene mye om selvhjelpslitteraturen. Det første jeg kjenner på er en sterk skepsis, fordi jeg tenker at den er upersonlig og faglig spekulativ. Jeg tenker også at den er farlig fordi den kan utnytte svake punkter i oss og gi et falskt inntrykk av at vi i all hemmelighet kan hjelpe oss selv. At den bygger på en tankegang om å fremme psykisk helse i en setting der dialogen er fraværende, gjør den ikke mindre skummel, eller ubrukelig, etter min mening. Hvis det ikke virker, hvis man i møtet med denne litteraturen opplever å få det verre, kan man bli sittende igjen med en følelse av håpløshet og mislykkethet som kan føre til at man isolerer seg ytterligere.

 

Samtidig tenker jeg at det er noe positivt i det at folk har et ønske om å rette på ting i livet sitt og søker motivasjon til dette. Da er det bedre å søke til selvhjelpslitteraturen enn å ikke søke utenfor seg selv i det hele tatt. Eller er det det? Kanadiske forskere har studert effekten av selvhjelps-mantraer. Resultatet, som ble presentert i tidsskriftet Psychological Science, viste at de som allerede var fornøyd med seg selv hadde god effekt av mantraene og følte seg enda mer fortreffelige enn tidligere. Men de som slet med selvbildet, fikk det bare enda verre (Wood, Perunovic & Lee, 2009).

Ifølge psykologen Svend Brinkmann bidrar selvhjelpslitteraturen til å tilsløre strukturelle problemer i samfunnet som bare kan løses kollektivt. I et intervju i Aftenposten i januar i år sier han at vi blir henvist til å hjelpe oss selv, i den tro at vi selv er skyld i problemene. I stedet mener han det bør jobbes for å endre på strukturelle forhold som representerer stressorer i samfunnet (Brinkmann, 2015). I en artikkel i Tidsskrift for Norsk Psykologforening skriver Kristian Bjørkdahl (2014) at sjangeren er så godt som kjemisk renset for politiske og sosiale perspektiv. Brinkmann skapte forøvrig mediestorm i Danmark i fjor høst da han utga boka «Stå imot – si nei til selvutviklingen» der han parodierer selvhjelpslitteraturen.

 

Når det er sagt, på samme måte som fastlegene bør ha kunnskap om alternativ medisin og ta på alvor pasientenes utstrakte bruk og interesse for den, bør leger og helsepersonell også vite noe om selvhjelpslitteraturen, for å kunne møte pasientene på deres hjemmebane. En norsk undersøkelse om sykehusansattes holdninger til bruk av alternativ medisin blant pasienter, viste at sykepleierne var langt mer positive til dette enn legene (71 % mot 16 %). Likevel ble det konkludert med at fremveksten av kvinnelige leger og flere sykepleiere i ledende stillinger sannsynligvis vil føre til at alternativ medisin vil styrke sin stilling i framtida (Risberg & Kolstad, 2003). Med økt fokus på brukerperspektivet vil det fra et helsearbeiderperspektiv være naturlig å ta på alvor alle faktorer som er betydningsfulle for brukeren, om det så er alternativ medisin, selvhjelpslitteratur eller noe helt annet.

 

 

Litteratur:

 

Bjørkdahl, K. (2014). Selvhjelpslitteratur som tabu. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Vol. 51, nummer 8, 2014, s. 633–636. Hentet fra: http://www.psykologtidsskriftet.no/?seks_id=426749&a=4

 

Brinkmann, S. (2015) Intervju i Aftenposten, 29.01.2015: http://www.aftenposten.no/kultur/Boken-Sta-imot-er-befriende-hjernevask-7880600.html

 

Risberg, T. & Kolstad, A. (2003). Alternativ medisin – holdninger og bruk blant sykehusansatte leger, sykepleiere og kontorpersonell i Nord-Norge. Tidsskrift for Den norske legeforening. Nr. 5 – 6. mars 2003; 123:604–6.

 

Wood, J. V., Perunovic, W. Q. E. & Lee, J. W. (2009). Positive self-statements: Powers for some, Peril for others. Psychological Science. Volume 20–Number 7, 860–866.


Kampsonen

Etter åpningsforelesninga til filosofiprofessor Arne Johan Vetlsesen (på videreutdanninga i psykisk helsearbeid) som jeg skrev om i innlegget Ingen gode steder å gå med skammen, kom jeg til å tenke på den franske forfatteren Michel Houellebecq og hans beskrivelser av liberalismens og individualiseringens konsekvenser. På forfatteren og oversetteren Thomas Lundbo sin gjesteblogg om Houellebecq på Cappelens Damms nettsider, kan man lese om hvordan en lignende tematikk kommer til uttrykk i bøkene til Houellebecq. Lundbo har oversatt fire av de syv bøkene til Houellebecq som er utgitt i Norge. Bloggteksten hans er basert på et foredrag som ble holdt hos Cappelen Damm i 2012 med tittelen Michel Houellebecq – Norges viktigste forfatter.

De grunnleggende bestanddeler

Lundbo ser på De grunnleggende bestanddeler (1998), der vi følger utviklingen fra ungdomsopprøret på sekstitallet gjennom frigjøringsideologiene på syttitallet. Han skriver at «boka forteller historien om to halvbrødre som lider under den kjærlighetsløse, kalde alles-kamp-mot-alle-tilstanden i vår del av verden», en situasjonen «som forklares som et resultat av livsførselen til babyboomerne, som når de selv ble foreldre var mer interessert i å realisere seg selv og sin egen frihet enn å oppdra barn». Boka beskriver en direkte årsakssammenheng mellom foreldresviket og samfunnsutviklingen, ifølge Lundbo: «Det står rett ut at barn som ikke får nok kontakt med moren i oppveksten, får «alvorlige forstyrrelser i seksuell atferd», og et generelt problematisk forhold til mellommenneskelig samkvem. De oppdras ikke til nærhet, men til å oppfatte hverandre som konkurrenter, som fiender. Kjærligheten er kun en arena for «narsissistisk kappestrid».»

 

I Utvidelse av kampsonen (1994) utforsker Houellebecq konsekvensene av liberalismen på individnivå; og Lundbo peker på hvordan Houllebecq skisserer to mulige responser: «Tilbaketrekning og resignasjon, eller deltagelse i kampen. Hovedpersonen i boka resignerer og går psykisk til grunne av kjærlighetsløsheten, av savnet etter nærhet og av hele den tomheten han bærer på. Den som taper konkurransen på den seksuelle kamparenaen, som bare gir plass til noen få vinnere, opplever å få aggresjonen vendt innover og forvandlet til selvforakt og skam.» De to responsene som skisseres ovenfor, beskriver en psykisk helse der toleransevinduet er truet og konkurranseperspektivet vil føre til at man inntar en beredskapsposisjon. Når vi er innenfor toleransevinduet, er vi i en sone der vi lærer lettest, tenker best, er mest oppmerksomme og tåler oss selv på en brukbar måte. Når vi er utenfor toleransevinduet, er vi enten overaktivert eller underaktivert (Traumeklinikken Modum Bad i Oslo, 2014). Fraværet av gode indre arbeidsmodeller og reguleringsmekanismer er påfallende hos Houellebecqs karakterer, slik jeg ser det.

Fra Tilbake til nåtid. En manual for håndtering av traumereaksjoner (Modum Bad, 2014)

En lignende beskrivelse av liberalismenes konsekvenser finner vi i kapittelet «Det syke selvet, fortellingen og overgivelsen» i boka Det diagnostiserte livet (Brinkmann, 2015), der den danske psykologen Morten Nissen snakker om hvordan nyliberalismen «utvisker de statsformene som tidligere dannet våre sterkeste skjebnefellesskap». Verdibaserte fellesskap brytes sakte ned til fordel for den individuelle friheten til selv å definere hvilke verdier en vil leve etter. Samtidig som dette kan ses på som en frigjøringsprosess, som styrker vår autonomi, skaper det også grobunn for en narsissistisk personlighetstype (Nissen, 2015).

Houellebecq snakker om hvordan mødrene er opptatt av å realisere seg selv i stedet for å gi nærhet til barna sine. Ved å velge å legge vekt på mødrenes svik, i stedet for å problematisere fedrenes rolle, legger Houllebecq til grunn et tradisjonelt kjønnsrollesyn. Jeg oppfatter det likevel ikke slik at Houellebecq er antifeminist eller imot likestilling av den grunn, som han har blitt kritisert for fra mange hold. Dette er etter min mening et misforstått fokus som fører til at man som leser tyr til samme forenklede slutninger som karakterene i bøkene gjør. Han bruker heller disse holdningene til å belyse det motsatte: hvordan mannen som representerer den kommende generasjonen inntar offerrollen. Karakterene er sveket av mødrene sine og sitter igjen fastlåst i innholdsløse og kjærlighetsløse liv. Forholdene mellom mennene er fiendtlig og konkurransepreget. Med dette utgangspunktet opplever jeg at Houellebecq beskriver hvordan den mannlige offerrollen aktiverer typiske ikke-tradisjonelle maskuline behov, behov mannen ikke har den ringeste ide om hvordan han kan fylle. Situasjonen oppleves truende og plasserer mannen i en fight/flight-modus. Den hjelpeløse mannen ser ut til å mangle egenomsorg og gode mestringsstrategier og vippes dermed lett av pinnen når avhengighetsbehovet trigges.

 

Litteratur

 

Lundbo, T. (2012). Gjesteblogg om Michel Houellebexq av Thomas Lundbo (Cappelen Damm). Hentet fra: http://www.forlagsliv.no/blog/2012/01/12/gjesteblogg-om-michel-houellebecq-av-thomas-lundbo/

Nissen, M. (2015). «Det syke selvet, fortellingen og overgivelsen». I: Brinkmann, S. (red.) (2015). Det diagnostiserte livet. Bergen: Fagbokforlaget.

Traumepoliklinikken Modum Bad i Oslo (2014). Tilbake til nåtid. Oslo: Modum Bad


Ingen gode steder å gå med skammen

Etter ett år i full jobb, har jeg nå begynt på videreutdanning i psykisk helsearbeid, på deltid. Omtrent hver fjerde uke skal jeg ha en uke med studier på Høgskolen, gjennom to år. Det blir et privilegium å fordype seg i faget på denne måten og å gå i dialog om holdninger og verdisyn og forankring av disse. Åpningsforelesninga var ved Arne Johan Vetlesen, professor i filosofi ved Universitetet i Oslo, og hvis dette anslaget blir toneangivende for studiet, lover det godt, synes jeg. Han satte fart i tankene hos meg nærmest umiddelbart med sin faglige tyngde og urovekkende omtale av det moderne, uavhengige mennesket. Han snakket om hvordan individualiseringen av samfunnet har ført til at vi, når vi mislykkes, blir stående alene med en skam vi ikke vet hvor vi skal gjøre av. Individualiseringen har i følge Vetlesen gjort oss autonome på en uhensiktsmessig måte. I stedet for at vi opplever kun valgfrihet, kan vi også oppleve valgtvang. Og når vi mislykkes, så mislykkes vi alene, uten kollektivets støtte. Fallhøyden er økt og skammen isoleres i større grad. Han satte på denne måten autonomibegrepet i en politisk kontekst for å få fram kontrasten mellom det selvopptatte individet og det inkluderende kollektivet. Jeg måtte jo derfor bare spørre han om man like gjerne kunne være autonom med et solidarisk fortegn. Han svarte at det kunne man, men da ville han ikke fått fram poenget sitt godt nok med forelesningen sin.

Videre sa Vetlesen at psykiske lidelser aktiviserer avhengighetsbehovet og at dette representerer en trussel for den autonome, som har basert sitt liv på å være uavhengig. Dette er et interessant perspektiv å ha med seg inn i pasientbehandling. Det er en påminner om den motstanden pasienten kan ha til å la helsepersonell komme i posisjon til å bygge en relasjon og å i det hele tatt behandle pasienten.

 

Vi har kanskje ikke så mange gode steder å gå med skammen vår i dag. Men jeg er usikker på om det var så mye bedre før. Selv om man før i tiden, etter Vetlesens teori, ikke feilet som autonome individer, var det vel egentlig enda færre steder å gå med skammen, og et større tabu å dele det skamfulle? Kollektivet ble da også ganske taust når en i mengden falt om? Uansett tror jeg individualiseringen har gjort oss mer krenkbare, fordi vi har stått alene og tatt egne valg så lenge og blitt så ensomme i våre følelser knyttet til disse valgene. Fordi vi ikke lenger har et kollektiv å henvise til, tvinges vi mot å ta ting mer og mer personlig, i takt med at vi blir mer og mer uavhengige. Kanskje handler det derfor ikke bare om såret stolthet, men også om underkommunisert ensomhet? At vi trenger gode steder å gå med det vi bærer på …


Mentalisering

Når jeg tenker på pasientsamtalerutinen nå, etter tre dager med kursing i mentaliseringsbasert terapi (introduksjonskurset) på Grand hotel, har jeg fått et tydeligere styringsfokus og generelt en bedre oversikt over formatet. Jeg ser jo at jeg har vektlagt mentalisering tidligere, men ikke på en slik måte at jeg har sett rekkevidden av det eller identifisert det som et verktøy jeg bruker bevisst.

Kurset gikk over tre dager og ledes av Finn Skårderud og Sigmund Karterud, som er initiativtakerne til Institutt for mentalisering. Karin Lossius, Bente Sommerfeldt og Nina Arefjord trekkes inn som gruppeledere i forbindelse med rollespillene. Det var inspirerende å starte dag to som pasient og bli forsøkt stimulert til å mentalisere, eller å koble følelser til tanker og sette hendelser inn i kontekst. Ja, for hva er egentlig mentalisering? Og går det an å presentere det kun ved hjelp av én setning? «Holding mind in mind» sier Peter Fonagy, administrerende direktør ved Anne Freud Centre i London, som har spilt en sentral rolle i utformingen av mentaliseringsteorien. Andre definisjoner er «evnen til å lese andre og seg selv». Hvis jeg skal forsøke å summere det opp for meg selv, en ukes tid etter kurset, blir det omtrent slik: Som mennesker kan vi bygges opp og brytes ned, og det skjer alltid i relasjoner til andre mennesker. For å forstå hva som skjer med oss, trenger vi innsikt i det som implisitt og eksplisitt kommer til uttrykk i det sosiale samspillet. Jo mer vi forstå hva som skjer med oss, jo bedre rustet blir vi til å regulere følelser og tåle påkjenninger.

 

Det intellektuelle rammeverket for begrepet mentalisering er omfattende og representert ved blant annet tilknytningsteori, utviklingspsykologi og nevropsykologiske studier. Fra dette grunnlaget utvikles det hele tiden metoder som egner seg til å fremme evnen til å mentalisere. Under rollespillene på kurset forsøkte man i rollen som pasient å spille ut de vanligste formene for mentaliseringssvikt: Overfortolkning, underfortolkning og konkretisme. Og som behandler forsøkte man å stimulere til mentalisering. Stikkordene jeg noterte meg var følgende: Identifisere hendelsen, validere, få fram pasientens opplevelse, sette ting inn i kontekst og skape en felles forståelse. Her var det nyttig for meg å ha toleransevinduet i bakhodet hele tida – at mentaliseringsevnen er tilgjengelig innenfor toleransevinduet, og at ved over- eller underaktivering, må pasienten bringes inn i toleransevinduet igjen. Det var interessant å høre Karterud fortelle om hvordan de ved hjelp av filmopptak jevnlig skårer terapeutenes mentaliseringsfokus i etterkant av timene. Dette bidrar til å skape en åpenhet innad i fagmiljøet og til å videreutvikle og forbedre teknikker og metoder.

 

Mentalisering har vist seg å ha særlig god effekt i behandlingen av blant annet borderline-pasienter, eller personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, gjennom oppmykning av svart/hvitt-tenkning og generaliseringstendenser, og affektregulering. Terapiformen brukes også i traumebehandling. På kurset snakket Skårderud om hvordan traumatiserte barn skrur av mentaliseringsevnen fordi hendelsene blir for vanskelig å forholde seg til. Evnen til å mentalisere vil dermed ikke utvikle seg. Skårderud peker på følgende paradoks: Mentalisering er den beste beskyttelsen mot traumer, men traumepasienter mangler ofte denne evnen. En god relasjon med tillitt og åpenhet er det beste angstregulerende verktøy.

 

Videre sier Skårderud: Når vi mentaliserer, klarer vi å holde en viss avstand til egne følelser i stedet for å bli overveldet av dem. Dette øker sjansen for å kunne integrere og bearbeide ubehagelige opplevelser. Han sier at det kan ofte være bedre å være i nærheten av de konkrete traumene i stedet for å gå direkte inn i dem, fordi man da befinner seg i en modus der det er lettere å mentalisere. Går man direkte løs på de traumatiske hendelsene, risikerer man rask mentaliseringssvikt. For meg var dette en øyeåpner, og det har bidratt til et fokusskifte i pasientsamtalen. I stedet for å vente på at pasienten konkret skal identifisere de traumatiske hendelsene, vil jeg bevisst bruke tida til å skape et godt arbeidsklima i utkanten eller rett i nærheten av dem.

 

Skårderud nevnte Descartes introspektive prosjekt, der vi går inn i oss selv på egen hånd. Skårderud ser på dette som en blindvei, i hvertfall i en terapeutisk kontekst, og framholder det han kaller to-personers psykologi til fordel for en-persons psykologi. Man finner seg selv gjennom andre. Jeg smetter inn en liten digresjon her mot slutten: Av dette kan man jo utlede at alle forsøk på å være sin egen terapeut gjennom en eller annen form for selvransakelse, ikke er fruktbar. Man kan godt drive introspektiv, en-persons psykologi i fri utfoldelse; men som for eksempel i forfattergjerningen (som jeg kjenner til selv med bakgrunn som lyriker) oppstår den dynamiske prosessen først i møtet mellom forfatteren/teksten og leseren, altså gjennom en annen. Skårderud påpeker forøvrig at det er først og fremst i skjønnlitteraturen at man finner mentaliseringsstimulerende tekster, ikke i for eksempel krim, sier han med et smil på siste kursdag.

Jeg har skrevet noe mer om hva denne dynamikken kan representere i innlegget om Wilfred Bion og hans container-modell.

 

 

Kilder:

 

Annafreud.org

Introduksjonskurs til mentaliseringsbasert terapi (Grand Hotel, januar 2015)

Mellanrummet.net (Tidsskrift om barn- och ungdomspsykoterapi)

Mentalisering.no

Rydén, G. & Wallroth, P. (2010). Mentalisering – å leke med virkeligheten. Pax forlag

Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2008). Mentalisering – et nytt teoretisk og terapeutisk begrep. Tidsskrift for Den norske legeforening. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/1685473/