Selv-tvil, prosedyrelæring og dramaturgisensitivitet

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 4 + 5

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen.

Eksterne forelesere dag 4 + 5: Karin Holt, Marie Haavik, Ingunn Holbæk

Temaer: Traumatiserte med krysskulturelle og migrasjonsrelaterte erfaringer, arbeid med voldsutsatte, traumebearbeiding

 

TRAUMATISERTE MED KRYSSKULTURELLE OG MIGRASJONSRELATERTE ERFARINGER

Forekomst: Erfaring med potensielt traumatiserende erfaringer i asylmottak
NKVTS – rapport: ”Psykisk helse i mottak” (Jacobsen & Sveaass, 2007) (nkvts.no)
  • 68 % opplevd militære kampsituasjoner
  • 37 % i fengsel
  • 65 % erfart tortur, 57 % selv utsatt
  • 34 % erfart voldtekt, 22 % selv utsatt
  • 77 % vært nær ved å bli drept
#
Anbefaling: Banaz: A Love Story. A film by Deeyah Khan (Fuuse Films)
«Deeyah Khan is a critically acclaimed music producer and Emmy and Peabody award-winning documentary film director. Her work highlights human rights, women’s voices and freedom of expression. Her skill as a multidisciplinary artist led her to music and film as the language for her social activism. Born in Norway to immigrant parents of Pashtun and Punjabi ancestry, the experience of living between different cultures, both the beauty and the challenges, dominates her artistic vision.
533-deeyah_banaz-a-love-story-poster_latest
Her 2012 multi-award winning documentary Banaz: A Love Story chronicles the life and death of Banaz Mahmod, a young British Kurdish woman killed in 2006 in London. This murder was a so-called honour killing by her family.»

#

Utfordringen med å jobbe med flyktninger/personer med annen etnisk tilhørighet når behandling vil kunne føre til at pasienter opplever å måtte ta avstand fra eget miljø og dermed frykter å falle mellom to stoler: falle utenfor både integreringen i det nye samfunnet og tilhørigheten til sitt eget miljø, og dermed bli fullstendig marginalisert.

#

Funn i Scott Millers forskning viser at de «beste terapeutene», de som oftest lykkes med å behandle pasienter, har en egen form for selv-tvil, ikke bare profesjonelt, men også i sitt privatliv, som handler om at man er nysgjerrig på seg selv og sin egen utvikling knyttet til sin gjerning.
Profesjonell «selv-tvil» forbundet med bedre allianse og større terapeutisk endring (Nissen Lie, 2014).

ARBEID MED VOLDSUTSATTE

I samtaler er det viktig å utforske hva vold er, hva man mener med vold? Hva er det jeg og pasienten tenker på når vi snakker om vold? Nyttig å gå gjennom de ulike voldsformene med pasienten og eventuelt stoppe opp og snakke om de formene pasienten kjenner seg igjen i. For å lykkes med å hente ut opplysninger av pasienten, kan det være gunstig å stille konkrete spørsmål og gi mange alternativer til måter pasienten kan ha opplevd den aktuelle voldsformen.

  • Fysisk vold
  • Psykisk vold
  • Materiell vold
  • Seksuell vold
  • Latent vold
  • Økonomisk vold

#

Det kan være fruktbart å spørre voldsutsatte om hva de prøver å få til ved å bli værende i den truende relasjonen, for å få en annen vinkling på situasjonen og få fram håp, ønsker, muligheter.

 

TRAUMEBEARBEIDING

Å fortelle helt avkoblet om et traumeminne, er ikke gunstig. Da må terapeuten hjelpe pasienten å få tak i det vedkommende forteller. Som regel vekke pasienten opp fra underaktivering gjennom stabiliseringsøvelser. Videre peke på sammenheng mellom det pasienten forteller og samtidig føler i kroppen. Hjelpe pasienten til å få kunnskap om hvordan dette henger sammen og få gode erfaringer med at symptomene går over uten at man går i stykker. «Symptomene forteller historien – vi må lære oss å arbeide mer direkte med symptomene – ikke vente på at hele fortellingen skal bli formidlet verbalt.»

#

«Det er nødvendig at terapeuten hjelper/lærer klienten til å komme i gang med nye handlinger, mer enn å sitte og snakke om hvor vanskelig klienten har hatt det / har det nå.» Nye handlinger kan defineres som egenomsorgsoppgaver, men også som prosedyrelæring.

«Feltet har beveget seg fra fokus på å måtte huske detaljer i de traumatiske minnene, til mer å endre prosedyrelæring». Vi må hjelpe pasienten til endre en prosedyre (pasientens tendens), ved å stoppe opp ved f.eks. en fluktrespons, og skape nye muligheter for pasientens i denne situasjonen.

 

Aha, så det er altså prosedyrelæring jeg driver med! Jeg er en prosedyrelærer!

#

Rammer for bearbeiding:

«Planlegg litt lengre tid for avtalen – og sett av 1/3 av tiden til oppsummering og avslutning.»

Richard Kluft’s «Rule of thirds»:

  • Forberedelser
  • Minnearbeid
  • Kognitivt arbeid, fokus på her og nå, og lukke igjen.

Altså bruke mye tid på å skape et godt terapeutisk klima.

#

Som terapeut gir vi også regi til pasienten i forhold til hvordan vi ønsker pasientens fortelling fortalt og hvordan minnet skal eksponeres. For eksempel er det ønskelig at pasienten snakker i nåtid, for å gjøre historien mest mulig levende. Vi kan avbryte pasienten enkelte steder, fordi vi mener det er nyttig av terapeutiske årsaker. Vi kan også be pasienten skifte fortellerperspektiv, av samme grunn, som for eksempel å gå inn i historien som den personen pasienten er i dag og ikke når det skjedde. Her tenker jeg det er viktig at terapeuten er bevisst bruken av disse regigrepene, fordi de vil påvirke dramaturgien i pasientens fortelling og dermed også påvirke hvordan pasienten organiserer sin historie og finner sammenhenger i livet. Vi bør ha en form for dramaturgisensitivitet i møtet med pasienter, for å bruke et uttrykk jeg fant på nå. Dette er stoff jeg har snakket om i mitt innlegg i Tidsskrift for psykisk helsearbeid: Den indre dramaturg.

 

Advertisements

Den norske Florence Nightingale

Cathinka Guldberg (1840–1919)

Cathinka Guldberg (1840–1919)

Cathinka Guldberg kalles gjerne den norske Florence Nightingale. Hun var prestedatteren som dro ut i verden og som kom tilbake og grunnla Norges første sykepleierskole. Hun var banebryter og pioner for sykepleien som fag og profesjon, og i motsetning til sine medsøstre, som var med på å forme det moderne Norge på ulike områder i samfunnet, var hun verken feminist eller aktiv i samfunnsdebatten – hun tjente Gud og sine medmennesker i det stille.

Hun vokste opp i Christiania med sosialt engasjerte foreldre. Moren tok henne med østover i byen med suppe og brød til de fattige, som ikke var så heldig stilt som dem selv. Det sosiale engasjementet viser seg også da faren ble prest i Nannestad og lot tatere overnatte på jordene sine, selv om det var forbudt. Guldberg mistet moren sin tidlig og måtte ta et stort omsorgsansvar i familien, som reservemor for søsknene. I den tiden hun stelte hjemme, var hun også aktiv i menigheten, hadde stor omsorg for fattige og syke og drev etter hvert et utstrakt privat hjelpearbeid. Faren giftet seg på ny, men ble igjen enkemann. Først ved inngåelsen av hans tredje ekteskap, følte hun seg fri til å forlate familien. Hun var da 24 år gammel og året var 1866.

Det var faren som fortalte Cathinka Guldberg om Kaiserswerth i Tyskland, der man kunne utdanne seg til sykepleier og diakonisse. Florence Nightingale hadde vært tidligere elev ved denne skolen. I motsetning til Guldberg, måtte Nightingale trosse sine foreldres ønsker, som mente at valget hennes var upassende og at hun heller burde gifte seg og bli hjemme. Nightingale skulle forøvrig komme til å kritisere skolen for å gi religiøse ritualer som bønn og skriftlesning forrang foran medisinsk behandling og utførelsen av sykepleie. For Guldberg ventet det strenge rutiner i Kaiserswerth. Etter tre uker med undervisning begynte elevene å jobbe på sykehuset. De sto på fra klokken fem om morgenen til langt ut på kvelden. Under utdanningstiden tjenestegjorde hun ved feltlasaretter i Dresden og Berlin under den tysk-østerrikske krig, med saler fulle av sårede soldater. Her fikk hun en infeksjon i hånden og måtte reise tilbake til Kaiserswerth, hvor hun fikk tilbud om å reise til Alexandria i Egypt. Der var det en del norske sjømenn, og det trengtes en sykepleier. Guldberg jublet inne i seg. I Egypt fikk hun brev hjemmefra. Det skulle startes et diakonissehus, som Guldberg ble bedt om å lede. Hun tvilte seg frem til et ja.

Norsk sykepleierutdanning begynte 20. november 1868 med Guldberg og én elev. Diakonisseanstalten holdt først til i lokaler i kommunegården på Grønland i Oslo, senere i Ullevålsveien, og fra 1887 på egen eiendom på Lovisenberg, hvor virksomheten fremdeles ligger. Ved oppbyggingen av Diakonisseanstalten fulgte Cathinka Guldberg langt på vei det mønsteret hun hadde sett i Kaiserswerth, men hun forenklet reglene i stor grad. Søstrene som kom til Diakonissanstalten ble som døtre i huset. Cathinka Guldberg hadde et nært forhold til søstrene og gikk under navnet «Mor Guldberg». Etter en tid ved anstalten ble elevene først opptatt som prøvesøstre før de ble innviet til diakonisse. De gikk med diakonissedrakt, levde i sølibat, fikk kun lommepenger og ble sendt ut i tjeneste. Kvinner som sluttet seg til Diakonisseanstalten kunne på denne måten få seg en yrkesutdannelse og et selvstendig liv utenom det patriarkalske familieliv som var rådende på den tiden. Mor Guldberg skapte en kultur båret oppe av sterke fellesskapsverdier og en uttalt Kristus-forankring. Den sterke sosialiseringen mot felles mål gjorde at diakonissene utrettet mye og satte sterke spor etter seg i sykehus, menighetenes fattigpleie og sykepleie og i det øvrige mangfold av kristent sosial- og omsorgsarbeid som de gikk inn i.

I de første 18 år var hun eneleder for anstalten. Hun hadde det øverste faglige ansvar for sykepleietjenesten ved sykehuset og unnså seg ikke for å overprøve overlegens bestemmelser. Når sykepleien ble valgt som faglig verktøy i innføringen av diakonien, var ikke det tilfeldig. På Rikshospitalet var det gangkoner med et heller tvilsomt rykte som stod for pasientpleien (ufaglærte og underbetalte kvinner fra arbeiderklassen), og i medisinske kretser var det ønske om å få etablert moderne sykepleie i Norge. I 22 år var det bare Diakonisseanstalten som utdannet faglig kvalifiserte sykepleiere her i landet. Det skal raskt ha blitt opprettet avtaler med Rikshospitalet om at diakonisser skulle ta ansvaret for sykepleien der. Etter hvert ble slike avtaler inngått med sykehus over hele landet. Diakonisseanstalten, senere Diakonissehuset, var i 22 år landets eneste sykepleierutdannelse. Guldberg ledet virksomheten i 51 år av sitt liv, og var fremdeles aktiv som forstanderinne da hun døde 79 år gammel. Hennes virksomhet hadde betydning som utvikling av en helseprofesjon, som en kirkelig tjeneste, og som en selvbevisst profesjonsutdanning for kvinner.

Kilder:

Helmstadter, C. & Godden, J. (2011). Nursing before Nightingale, 1815–1899. Ashgate Publishing Company

Hernæs, N. (2015). Intervju med forfatter og journalist Eldrid Oftestad som har skrevet ungdomsbok om Cathinka Guldberg: Historien om Cathinka Guldberg. Sykepleien.no, 9.2.2015

Mehren, T. M. (2013). Omtale av boka Et livskall av Gry Espedal og Berit Hovland. Tidsskriftet Prosa 3/13

Store norske leksikon

Wikipedia


En øvelse i etikk (2/3)

Hvis det ikke var et religiøst kall som førte meg til sykepleien, slik det var for Florence Nightingale, hva var det da? Var det et Human-etisk kall, og var det et kall i det hele tatt? Nei, jeg opplever det ikke som et kall, men jeg opplever det som en naturlig forlengelse av en medmenneskelig holdning. Opplevelsen og erfaringen av det meningsfulle i det medmenneskelige og i dialogen. Det var relevansen til mitt eget liv og min egen utvikling som menneske, på godt og vondt, i møte med psykiatriske pasienter og kolleger. Det handlet for meg om å lære mer om det å være menneske.

Det er nå mange år siden jeg meldte meg ut av statskirken og inn i Human-etisk forbund. Min første tydelige etiske avgrensning var derfor at jeg tok avstand fra den kristne tro, først og fremst fordi jeg oppfattet den som dømmende overfor ikke-troende. Og jeg opplevde den som ufri i tanken fordi den hadde et ferdig formulert svar på de store spørsmålene. Jeg vokste ikke opp i et religiøst hjem, men jeg ble likevel døpt og konfirmert, og det hendte også at vi gikk i kirken i jula. Min far har likevel vært interessert i prestene, men kun på grunn av deres retoriske kunster. Jeg lærte tidlig at det finnes ikke noe verre og mer nedslående enn en prest uten talegaver og et edruelig blikk på egen tro. Så, hvorfor ble jeg døpt og konfirmert hvis ikke foreldrene mine var troende? I likhet med mange andre, ble jeg skrevet inn i det kristne manntallet mens noen sov. Dåp og konfirmasjon var noe man kunne bli passivt påført, mens militærtjeneste var noe man først tok stilling til først i myndig alder. Jeg husker jeg reagerte kraftig på dette. Hvorfor var det ikke like viktig at jeg skulle ha muligheten til å ta et gjennomtenkt valg i forhold til det store filosofiske og etiske spørsmålet om jeg skulle tilhøre kirken eller ikke? I boka Hvorfor jeg ikke er kristen (1996, s.31) sier filosofen og vitenskapsmannen Bertrand Russell (1872–1970) følgende:

De fleste tror på Gud fordi de har lært å gjøre det fra barnsben av, og det er det som er den viktigste grunnen. Videre tror jeg at den nest sterkeste grunnen er ønsket om trygghet, en slags følelse av at det er en storebror som passer på deg.

Jeg kunne tro på noe utenfor meg selv, men ingenting som det var knyttet en forklaring eller et sett med regler til. Det var nettopp det å ikke vite, men å hele tida søke, undre seg, stille spørsmål – det var dette som ga meg ny næring. Det var på en måte usannsynlig at det fantes svar på de store spørsmålene i livet, tenkte jeg, det virket rett og slett meningsløst. Det nærmeste jeg kommer en trosretning i dag, er mystisismen: «Mystisisme, interesse for, dragning mot det som synes å være merkelig og uforklarlig, gjerne med tro på at det rommer verdier» (Store norske leksikon, 2005–2007).

Mine holdninger ble naturlig nok formet av miljøet jeg vokste opp i, fra foreldre og venner og lærerne på skolen. Dette miljøet var igjen farget av tradisjoner og politiske vinder, hovedsakelig sosialdemokratiske, men også med et tydelig markedsliberalistisk innslag gjennom høyrebølgen på åttitallet, midt i mellom Brundtlands to regjeringsperioder. Jeg var ikke spesielt politisk interessert i ungdomsåra, men det var uten tvil den sosialistiske ideologien, med fokus på utjevning av skillet mellom fattige og rike, som utøvde størst innflytelse på meg. Min opplevelse av det meningsfulle i det medmenneskelige, kan derfor ha sitt utspring her.

Jeg har nå kommet et skritt videre i arbeidet med å finne ut av hva jeg kan forankre den sykepleiefaglige yrkesetikken i. Mitt umiddelbare svar på hva jeg forankrer den i, ville vært humanismen. Men hva er egentlig humanisme, og hvor kommer den fra? Det var på tide å ta en øl med kloke venner …

Les resten av dette innlegget »


En øvelse i etikk (1/3)

Florence Nightingale er opptatt av man ikke skal være tilgjort i møtet med pasienten:

«En påtatt rolig stemme, en påtatt medfølende stemme, som hos en begravelsesagent under en begravelse, får nervene deres til å stritte».

Samtidig advarer hun mot å forsøke å endre på vedkommendes måte å uttrykke seg på, da dette kan føre til at personen spiller rolig, noe som vil oppleves enda mer kunstig:

«Da er det bedre å ikke dempe seg i det hele tatt».

På et kurs for ekstravakter på Gaustad, ble viktigheten av kongruens i møte med pasientene formidlet – man bør etterstrebe et samsvar mellom hva man føler og det man uttrykker, innen rimelighetens grenser og med et terapeutisk blikk til stede. Hvis man har en litt dårlig dag, så trenger man altså ikke for en hver pris framstå lykkelig. Men det vil heller ikke komme noe godt ut av å rette oppmerksomheten mot våre private problemer som helsearbeidere. Vi må altså ikke miste vårt terapeutiske fokus eller tre ut av vår profesjonelle rolle. Det er denne balansegangen som er vår utfordring og vårt mål når vi skal møte pasientene: Vi skal være et medmenneske og en profesjonell helsearbeider på samme tid.

I Psykiatriboka snakker Skårderud, Haugsgjerd og Stänicke om at «miljøterapi er noe man utfører spontant ut fra holdninger som er blitt en del av en selv». De sier videre at dette er med på å gjøre oss troverdige og menneskelige, og at det vil sette ulik farge på arbeidet fra dag til dag, noe som bidrar til en variasjonsrikdom av muligheter for pasientene å kjenne seg igjen og identifisere seg med. Dette er vel og bra, men så tenker jeg: Hvor kommer holdningene våre fra? Er det viktig å vite noe om dette? Ja, tenker jeg; jo dypere holdningene er forankret, desto mer solide er de. Det var derfor på tide med en øvelse i etikk, eller et forsøk på en baklengs kjeding av mitt etiske ståsted.

Aller først: Når Skårderud et al. snakker om «holdninger som er blitt en del av en selv», så er det jo naturlig å tenke at de sikter til holdninger knyttet til medisinsk og helsefaglig etikk. For sykepleiere er det «Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere» som gjelder, samt «Helsepersonelloven». De yrkesetiske retningslinjene bygger på ICNs (International Council of Nurses) etiske regler og på Menneskerettighetene. I innledningen står det følgende:

«[…] grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene og være kunnskapsbasert.»

Som sykepleierstudent blir det interessant å finne krysningspunktet mellom de holdningene man bærer med seg inn i faget, og de man utvikler i møte med faget. Hvilke holdninger er det jeg har med meg, og hvordan tilegner eller tilpasser jeg meg det nye settet med holdninger? Og hvis jeg allerede opplever at jeg står for disse holdningene – har jeg virkelig erkjent dem?

Les resten av dette innlegget »


Sykepleie på hjul

Sykepleie på hjul er et oppsøkende, lavterskel sykepleietilbud til rusavhengige, psykisk syke, kvinner i prostitusjon, bostedløse og mennesker som lever mye av sitt liv på gata. Arbeidet foregår fra en bil som er bemannet med to ansatte sykepleiere, men også som tverrfaglige team med sykepleier og sosionom. Sykepleierne tilbyr sårstell, deler ut sprøyter og annet brukerutstyr (som askorbinsyre og kokekar), rene klær, kondomer og tilbyr en kopp kaffe og en prat. De er behjelpelige med å gi råd om rettigheter, injeksjonsveiledning, helse, ernæring og egenomsorg, og de reiser også på hjemmebesøk til de som ikke kan komme seg ut på egenhånd.

(Foto: Erlend Berge)

Dette er et skadereduserende tiltak med fokus på å fremme den enkeltes ressurser til å ivareta egen helse. Selv om avhold fra skadelig bruk av rusmidler er det mest ideelle, kan skadereduserende tiltak være et skritt i riktig retning mot rusmestring, bedre helse, mer verdighet og økt sosial inkludering.

Tilbudet er en del av Fransiskushjelpens gatetjeneste. Fransiskushjelpen er en ideell organisasjon knytta til Fransiskanerordenen i Den katolske kirke. Hjelpen er åpen for alle uansett livssyn og er gratis for brukerne. Selv mener jeg at det også burde finnes tilsvarende tilbud i ikke-religiøs regi og er derfor enig med human-etikeren Arild Knutsen som i et intervju med Vårt Land i fjor kritiserte sin egen livssynsorganisasjon for ikke å gjøre nok for mennesker som trenger det. Han uttalte at «for Human-Etisk Forbund lukter alt av hjelpearbeid av kristen diakoni»:

– Dessverre er det ikke mye stemning i forbundet for å hjelpe de vanskeligst stilte. Hvis du som ateist ramler utpå og blir rusavhengig, er du henvist til de kristne hjelpetilbudene. Så, hvis du mot formodning skulle overleve og bli frisk, er du velkommen tilbake på møte i Human-Etisk Forbund, sier Knudsen, som leder Foreningen for human narkotikapolitikk.

Han etterlyser livssynsnøytrale hjelpetiltak, og nevner rusmisbrukere som har vært utsatt for seksuelle overgrep i kristne miljøer.

– Særlig de trenger et tilbud hvor de ikke påtvinges en kristen agenda eller ramme, sier han.

Dette innslaget er hentet fra =Oslos julekalender for 2012:

Litteratur:
Fransiskushjelpen.no
Sykepleien.no
Sykepleierforbundet.no

Vårt Land.no: http://www.vl.no/troogkirke/gudlose-ledere-i-kristen-norge/