Kritisk blikk

I det nye nummeret av Tidsskrift for psykisk helsearbeid har jeg skrevet om dramaturgiens betydning i pasientarbeidet under tittelen «Den indre dramaturg» i spalten «Kritisk blikk». Fra lederen: «Harald Sommerin Simonnæs tar for seg pasienters historier, og har et kritisk blikk på hvordan terapeuter er tro til andres historier når den skal gjenfortelles i journaler.» Nummeret tar særlig for seg brukerperspektivet og «har egne og andres historie som en rød tråd. Flere av artiklene ser på den historiske utviklingen på psykisk helsefeltet. Disse artiklene blir utfylt med viktige historier fra det levde liv.» (Fra lederen)

Tidsskriftet kan kjøpes på nett hos idunn.no.

Her er artikkelen i sin helhet (akseptert versjon):

DEN INDRE DRAMATURG

Hvordan forholder vi oss til dramaturgi i møtet med pasienten, og i hvilken retning styrer den oss og behandlingen av pasienten? Hvis det er slik at vi ubevisst styres av vår egen indre dramaturg, som automatisk vil hente elementer fra klassisk historiefortelling i den kulturen vi er et produkt av, hva har det å si for hvordan vi utvikler fortellinger i arbeidet med pasientene våre? Gjennom pasientkontakten i hverdagen er vi støttespillere i situasjoner og samtaler som blir til små og store fortellinger. Fortellingene vi arbeider med, enten det er i samtale med pasientene eller via skriftlig og muntlig videreformidling innad i systemet, har alle en form for dramaturgi, en måte fortellingene blir fortalt på. Jeg tror det kan være viktig og interessant å øke bevissthetsgraden rundt nettopp dette – hva formen gjør med innholdet.

Vi er opptatt av sammenhenger. Vi vil gjerne at ting skal henge sammen. Det gir oss en følelse av trygghet, tilhørighet og mening. Å skape sammenheng kan ses på som en viktig beskyttende egenskap i en eksistens med mange usikre faktorer. Opplevelsen av sammenhenger i livet er på mange måter av eksistensiell betydning. Denne opplevelsen kan være mangelfull hos personer med psykiske lidelser. Det er her vi som helsepersonell kommer inn i bildet og skal forsøke å hjelpe pasientene med å finne tilbake til, eller fram til, hvordan tingene henger sammen. Sammen skal vi skape små og store fortellinger. Og det er her dramaturgien har en viktig funksjon – måten vi forteller historiene på. I Samtalen, skjønnet og evidensen (2005) tenker sykepleieteoretiker Kari Martinsen med Løgstrup og Riceour når hun snakker om hvordan fortellingen er et eksistensielt prosjekt og hvordan vi kan gå forvandlet ut av dette rommet gjennom nytolkning av sammenhengene vi lever i, men også splittelsene vi står i. Som helsepersonell deltar vi i denne prosessen i møtet med pasienter. Det jeg er opptatt av i dette innlegget er å problematisere den dramaturgiske formen som en strukturell styrende faktor i utviklingen av fortellingene.

Dramaturgi og dramaturgiske modeller er et omfattende felt. Min framstilling her blir derfor både svært forenklet og selektiv. Målet er å få fram noen eksempler på hvilke dramaturgiske retninger vår kultur og dermed hverdag hovedsakelig er preget av, og som vi mer eller mindre bevisst tar i bruk. Det skilles hovedsakelig mellom lineær og episk dramaturgi. Den lineære er den klassiske dramaturgien og har sine røtter tilbake til antikkens drama – komedien og tragedien. Den episke regnes som en moderne dramaturgi og ble perfeksjonert av dramatikeren og poeten Bertold Brecht. Den lineære dramaturgien består av en påfølgende rekke av sekvenser, organisert tidsmessig, med en definert begynnelse, midt og slutt, tilnærmet slik Aristoteles beskrev den. I den episke dramaturgien er sammenhengen mellom de enkelte delene gjerne oppstykket og preget av brudd. Det kan forekomme sprang i handlingen og ulike metaperspektiv (Evans, 2006). Som et eksempel på en nyere dramaturgisk modell representerer den såkalte spiralmodellen en kontrast til den lineære fortellermåten ved først og fremst å være opptatt av å beskrive tilstander. Tilstandene som undersøkes er gjerne psykologiske forhold, sansninger eller stemninger. Med en tilstandsdramaturgi er man mer opptatt av å følge en bevissthetsstrøm enn å se på årsakssammenhenger (Engelstad, 2004).

I den sosiale og terapeutiske kontakten med pasientene, opplever jeg i stor grad at vi som miljøterapeuter jobber tett på pasientenes ulike tilstander. Når symptomtrykket øker hos pasienten, forsøker vi så godt vi kan å støtte pasienten til å stå i denne tilstanden og lose pasienten gjennom den. Vi tar altså tak i strømmen av følelser og tanker hos pasienten som nettopp kan sies å bevege seg i spiral ut fra en assosiasjon, et minne eller en hendelse. Når det er sagt, så er jeg altså ikke så sikker på hvor godt denne tankegangen gjenspeiles i dokumentasjonen, og hvordan vi tenker og snakker om pasientene våre. Kanskje vi i større grad kunne la disse episodene stå for seg selv, i stedet for å sy dem sammen lineært? Da unngår vi å dikte opp sammenhenger på pasientens vegne og tvinge historien mot et ønsket mål. Vi vil også unngå å feilaktig hevde oss selv gjennom teksten. Dette er elementer som berører etikken, hva som er faglig forsvarlig psykisk helsearbeid: Vi skal få fram pasientens stemme, pasientens prosjekt, og vi skal ivareta pasientens integritet. Det er ingen selvfølge at vi som helsepersonell har kunnskap om dramaturgi. Når vi likevel ser hvor stor betydning den dramaturgiske strukturen kan ha for måten pasientens historie fortelles på, synes jeg det er naturlig å ønske at dette området får større oppmerksomhet.

Når historien om oss selv skapes, følger den en viss dramaturgi. Vi ser tilbake og framover og bygger uavbrutt videre på den løpende fortellingen om oss selv og andre. Dramaturgien er rammeverket for denne fortellingen, den styrer fortellingen i en bestemt retning på en bestemt måte. Av ulike grunner vil vi velge å utelate eller tone ned enkelte opplevelser eller faser i livet i prosessen med å utvikle historien om oss selv, enten det er snakk om små opplevelser i hverdagen eller traumatiske hendelser. Noen ganger er vårt behov for beskyttelse så sterkt at det kan ta overhånd og føre til at fortellingen om oss selv avviker så mye fra sannheten at uhåndterlige symptomer kan komme til uttrykk. I fortellingen om vårt eget og andres liv har vi alle ulike forventninger til en viss type dramaturgi med en viss grad av framdrift. Vi er uten tvil i større grad påvirket av den lineære dramaturgien enn for eksempel tilstandsdramaturgien. Derfor opplever jeg det som viktig med økt vektlegging av dramaturgi i pasientarbeidet, da formen strukturerer innholdet. Hvis vi overstyrer fortellingen om pasienten, risikerer vi å gjøre pasienten fremmed for sin egen situasjon og opplevelse av den, noe som igjen kan føre til at vi gjør behandlingen i større grad til vårt eget prosjekt enn til pasientens.

I hvilken grad er vi så i stand til å stritte imot vår egen indre dramaturg og la pasientens egen framstilling få fritt spillerom? Dette kan være en særdeles krevende oppgave for helsepersonellet, fordi vi må tåle å forholde oss til logiske brister, tilsynelatende absurditeter, antiklimaks og perioder uten noen synlig form for framdrift. Vi kan mene noe om hvordan vi bør handle og hvordan pasienten bør handle. Men vi bør samtidig tåle å stå i det uvisse, i kaoset. Like viktig som ideen om at menneskets problemer og følelser er universelle, er påminnelsen om at hver historie og opplevelse er unik. Og det er nettopp dette unike vi skal innrette oss etter i møte med pasienten. Vi skal stimulere til at dette unike skal komme til syne og utspille seg, uten å styre det i den ene eller annen retning. Det handler om å forholde seg til det materialet man sitter med, og ikke det materialet man føler mangler og dermed kanskje etterlyser. Det som pasienten skal strekke seg mot, gjenfinne eller erstatte, er det pasienten som skal formulere, ikke vi. Og hvis vi blir utålmodige fordi vi opplever at skrittene vi tar sammen med pasienten blir for små over for lang tid, må vi kanskje heller senke ambisjonene.

I dokumentasjonsarbeidet kan det være vanskelig å få øye på hvordan vi påvirkes av vår indre dramaturg, som kanskje vil få oss til ubevisst å søke en litterær form og en lineær dramaturgi med en begynnelse, en midt og en slutt. Med innføringen av DIPS fulgte en tanke om en forenkling av dokumentasjonsarbeidet, med hovedvekt på behandlingsplanen. Likevel har jeg fått inntrykk av at mange av oss fortsatt skriver i fritekst og iblant har mye på hjertet når vi skriver rapport. Hvis pasienten for eksempel opplevde et angstanfall i løpet av vakta, vil vi naturlig nok søke å støtte pasienten i en utvikling mot stabilisering. Men hvis vi ikke lykkes i dette – hvis pasientens dag har forløpt seg usammenhengende og med mange motstridende følelser og tanker, i hvilken grad klarer vi å la rapporten vår bære preg av nettopp dette?

Vil vi likevel ønske at pasienten «framstår mindre urolig» eller «gir uttrykk for at symptomtrykket har dempet seg noe»? Det kan være utfordrende og ubehagelig å gå av vakt og etterlate seg uavklarte forhold. Likevel, hvis det er viktig for oss å stå i de vonde følelsene sammen med pasienten, stå sammen i ubehaget, i det uvisse – så bør vi strebe etter å gjenspeile dette i dokumentasjonen og våre muntlige overleveringer. Her er jeg altså opptatt av at vi i større grad bør etterstrebe en anti-lineær dramaturgi og i stedet beskrive tilstandene hver for seg, slik jeg har vært inne på. En mulighet er å skrive rapporten sammen med pasienten. På den måten vil man bedre kunne sikre ivaretakelse av pasientens opplevelse av gitt sykepleie og egen tilstand. Dramaturgisk vil også dette være en fordel, hvis vi lar pasienten med egne ord lage sin egen fortelling med sin egen struktur. Så vidt jeg vet er det ingen av mine kolleger som praktiserer dette. En av dem jeg spurte, sa hun hadde skrevet rapporter på denne måten i et tidligere arbeidsforhold. På spørsmål om hvorfor hun ikke gjorde det lenger, sa hun at hun ikke helt visste hvorfor, men at det kunne ha noe med forskjellige arbeidskulturer å gjøre. Hun var fortsatt bestemt på at det var en god idé.

Jeg tror at selv om det er viktig at ledelsen må ha en styrende hånd på hvilke prosedyrer vi ansatte skal følge, står hver enkelt av oss fritt til å eksperimentere på dette området – alt innen forsvarlighetens grenser. Vår faginteresse har alltid et potensial for å smitte positivt over på andre. Dramaturgiske og litterære elementer kan tilsløre pasientsituasjonen. Ved å ha et bevisst forhold til hvilke faktorer som påvirker innholdet i både pasientmøter og i vår formidling av disse, står vi bedre rustet til å unngå overstyring av pasientens fortelling.

Referanser:

Engelstad, A. (2004). Poetikk og politikk. Åbo akademis förlag.

Evans, M. (2006). Innføring i dramaturgi. Cappelen akademisk forlag, Oslo.

Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Akribe forlag, Oslo.