Safe place 2.0
Innsendt: august 30, 2019 Arkivert under: Dramaturgi, Etikk, Filosofi, Psykiatri Legg igjen en kommentarI forrige innlegg skrev jeg at jeg hadde ønsket å stille Mads Gram Henriksen (Associate Professor, Center for Subjectivity Research, University of Copenhagen) et spørsmål under en av paneldebattene på traumekonferansen i Kristiansand. Jeg bestemte meg i stedet for å sende ham en e-post og ta opp tråden. Da han var tilbake fra ferie i sommer, fikk jeg svar.
Jeg skrev at slik jeg forsto det, så brukte han symptomer på forstyrrelse og svekkelse av det narrative selvet og det minimale selvet som innfallsvinkel til å forstå schizofreni/psykose/dissosiasjon, der det narrative selvet innebærer en reflektert opplevelse av identitet og sammenheng, hvem jeg er og at jeg er meg, mens det minimale selvet framstår som en automatisk og iboende (førstepersonlig) opplevelse av identitet og sammenheng. Jeg skrev at jeg på bakgrunn av dette ble nysgjerrig på hva han tenker om hvordan vi forholder oss til narrativer.
Så til spørsmålet jeg stilte (som er formulert på engelsk fordi jeg hadde tenkt å stille det på konferansen, men så oppdaget jeg altså at det ble vanskelig å stille spørsmålet uten kontekst):
Will a classical linear understanding of our lives represent a limitation in our effort to strenghten the schizofrenic patients sense of a narrative self?
And/or: The linear understanding of our lives is dominant. Is the way we recompose the patients narrative self suffering from a limited understanding or idea of how stories are told and makes sense?
Jeg skrev at jeg hadde laget en tekst som berørte dette temaet tidligere, i Tidsskrift for psykisk helsearbeid. (Teksten ligger på denne bloggen og kan leses HER). Jeg skrev at jeg i denne teksten problematiserer den kulturelt betingete lineære forståelsen av hvordan vi skaper sammenheng og forteller historier om våre egne og andres liv. Jeg trakk linjer til dramaturgien og så på hvordan non-lineære modeller som episk dramaturgi og spiralmodellen kan utvide vår forståelse av hvordan man kan skape sammenheng og mening.
Mads Gram Henriksen svarer:
Jeg er enig med dig i den måde du beskriver både det narrative selv og minimale selv på samt problematikken, du rejser, omkring en streng lineær forståelse af vores liv. På mange måder synes en mere fleksibel, non-lineær forståelse af os selv (og andre) at være mere passende – og, tænker jeg, bedre i overenstemmelse med livet som det leves og erfares. Det er et meget interessant og kompliceret emne, du tager op, om hvordan vi forstår os selv, bl.a. gennem de historier vi fortæller, og de problemer, da kan være med den implicitte form for disse historier. Fx, som du skriver, faren for at man bl.a. fra behandlers side “overstyrer” patientens historie. På mange måder synes jeg at det, du foreslår, går godt i spænd med en fænomenologisk forståelse, hvor man også undgår kausale forklaringsmodeller.
Jeg har vedhæftet en ny artikel, hvor jeg sammen med en slovensk kollega forsøger at give et bud på en fænomenologisk orienteret psykoterapi for skizofreni. Jeg ved ikke om den er relevant for dit arbejde, men her argumenterer vi også for, at skønt vi mener, at grundforstyrrelsen ved skizofreni angår det minimale selv, så er behandlingen nødt til også at fokusere på det narrative selv og støtte patienten i denne egen søgen efter mening og forståelse.
Artikkelen er tilgjengelig her: Toward a Phenomenological Psychotherapy for Schizophrenia
Et klinisk relevant svar på det kaoset som kan oppstå når identiteten og ens egen historie går i oppløsning og virker fremmed, som har en ikke-lineær struktur, kan være å ta i bruk det allerede etablerte tiltaket trygt sted, som anvendes i traumebehandling. Jeg tenker at trygt sted kan ha egenskaper utover en intervensjon knyttet til stressmestring. Den kan være et sted å forankre sin historie, sin identitet, som en innfallsport til å forstå seg selv på nytt og styrke opplevelsen av det narrative selv. På samme måte som spiralmodellen i dramaturgien, kan det trygge stedet representere et minne som assosiasjoner eller historier springer ut fra.
Traumekonferansen i Kristiansand
Innsendt: mai 26, 2019 Arkivert under: Dramaturgi, Filosofi, Psykiatri, Psykisk helsearbeid, Psykologi, Traume | Tags: dissosiasjon, dolores mosquera, fasemodellen, ingunn holbæk, mads gram henrisken, pamela fuller, psykose, schizofreni, stemmehøring, suzette boon, Traume, traumekonferansen i kristiansand, turkington Legg igjen en kommentar
Vi lå på motorveien og var i ferd med å krysse fylkesgrensa mellom Vestfold og Telemark, da bilen begynte å riste og rugge fra side til side. Så kimte varsellampene på dashbordet. Jeg bremset ned og svingte inn i en havarilomme. Hva gjør jeg nå, tenkte jeg. Puster inn gjennom nesa og ut gjennom munnen? Eller puster i firkant? De tre kollegaene mine som satt i bilen, så spørrende på meg. Så begynte de å le. Det var i hvert fall slik jeg husket det. De lo hele veien til traumekonferansen i Kristiansand. De lo mens vi ventet på hjelp i grøftekanten. De gapskrattet da jeg prøvde å holde meg alvorlig i samtale med bergingsmannen, som med bleika krølljern-hockeysveis var som snytt ut av Lille Lørdags «Min drømmeserie». De lo da vi satt fastspent på lasteplanet til bergingsbilen. Og de flirte og humret i leiebilen i regnet mens mørket falt på, hele veien til Sjøgløtt hotell.
Konferansen ble holdt i Kilden Teater og Konserthus ute på Odderøya. Konferansen undersøker sammenhengen mellom traumer og psykoselidelser, som fortsatt er forholdsvis nytt. I år lå fokuset på behandling: «Hva virker for hvem – og hvorfor?».
Skal man forsøke å kategorisere alle symptomer på dissosiasjon, psykose og schizofreni, eller skal man gå innunder huden på dem og stille noen eksistensielle spørsmål? Skal man tenke som en psykiater eller som en filosof? I den ene enden står Douglas Turkington, og i den andre finner vi Mads Gram Henriksen. Begge søker de det samme: Å forstå lidelsens natur, stille riktig diagnose og gi rett behandling.
Suzette Boon: Dissociative, Psychotic or both: Differential diagnosis and treatment implications
Suzette Boon snakket om utfordringene med å differensiere mellom dissosiative lidelser, psykoselidelser og schizofreni fordi det er mange overlappende symptomer, f.eks. psykosesymptomer som stemmehøring og hallusinasjoner. Feildiagnostisering kan få store konsekvenser, da behandlingen av de ulike lidelsene er ulike. Bethany Brand påpekte senere at den siste forskningen på behandling av dissosiative lidelser er fra 1997 og at vi derfor har et stort tomrom av kunnskap om hva som hjelper.
Mads Gram Henriksen brukte symptomer på forstyrrelse og svekkelse av det narrative selvet og det minimale selvet som innfallsvinkel til å forstå schizofreni, der det narrative selvet innebærer en reflektert opplevelse av identitet og sammenheng, hvem jeg er og at jeg er meg, mens det minimale selvet framstår som en automatisk ikke-reflektert (førstepersonling) opplevelse av identitet og sammenheng. Jeg ble nysgjerrig på hva Henriksens tanker rundt det narrative selvet, så jeg formulerte et spørsmål som jeg la i «spørre-postkassa», men som dessverre aldri ble stilt. Og det var kanskje like greit, for innerst inne visste jeg at spørsmålet antakelig trengte mer kontekst for å kunne besvares. Spørsmålet mitt var som følger: Will a classical linear understanding of our lives represent a limitation in our effort to strenghten the schizofrenic patients sense of a narrative self? And/or: The linear understanding of our lives is dominant. Is the way we recompose the patients narrative self suffering from a limited understanding or idea of how stories are told and makes sense? Jeg har skrevet om dette tidligere i denne artikkelen i Tidsskrift for psykisk helsearbeid. Der problematiserte jeg den kulturelt betingete lineære forståelsen av hvordan vi skaper sammenheng og forteller historier om våre egne og andres liv. Jeg undersøkte hvordan dette kan gjøre oss lite fleksible og mindre styrende når vi skal jobbe med å skape sammenheng i livet til mennesker med en defragmentert opplevelse av sin egen identitet, som hos mennesker som har fått diagnosen schizofreni. Jeg trekker linjer til dramaturgien og ser på hvordan non-lineære modeller som episk dramaturgi og spiralmodellen kan utvide vår forståelse av hvordan man kan skape sammenheng og mening.
Pamela Fuller: Timing Our Interventions in Trauma Treatment Using the SEL Model for Psychosis
Fasemodellen i traumebehandling var et gjennomgangstema, samt viktigheten av god tid i stabiliseringsfasen særlig for personer med høyt symptomtrykk. Pamela Fuller presenterte sin egen versjon av fasemodellen der de tre fasene har fått de mer folkelige betegnelsene Surviving, Existing og Living (SEL). Innholdet er gjenkjennelig: I Surviving-fasen skaper man trygghet og stabiliserer pasienten med fokus på å være her og nå. I Existing-fasen gir man psykoedukasjon og jobber med emosjonsregulering, med hovedsakelig fokus på nåtid og framtid, men også noen forsøksvise blikk tilbake i tid. I Living-fasen jobbes det med prosess og integrering med fokus på fortid, nåtid og framtid.
I en av paneldebattene, der det oppsto noe forvirring rundt alle de ulike diagnose-kategoriene, tok Fuller ordet og minnet om at det finnes et menneske bak diagnosene og at vi ikke må glemme å spørre hva det er pasienten selv ønsker og har behov for, uavhengig av diagnose.
Douglas Turkington: Treating hallucinations: integrating cognitive, metacognitive and compassion based elements
Douglas Turkington nevnte en studie der den ene gruppen ble behandlet med kognitiv adferdsterapi og den andre uten, men med vanlig «befriending». Resultat ble møtt med overraskelse, for det viste ingen forskjell. Begge deler var like effektivt. Slik jeg ser det, sier dette mye om betydningen av relasjonsbygging, Og derfor er kanskje ikke resultatet så overraskende likevel?
I likhet med Dolores Mosquera gikk også Ingunn Holbæk i detalj på hvordan man kan jobbe med pasienter som hører stemmer. Holbæk la særlig vekt på å få til et god indre samarbeid mellom de ulike delene og stemmene.
I den avsluttende paneldebatten ble det framsatt et håp om at kanskje traumeforståelse nå er på vei inn i schizofreni-diagnosen, mens den biologiske forståelsen er på vei ut av den (Turkington). En liten kuriositet var det at temaet tilknytning først ble tatt opp helt mot slutten av den siste paneldebatten, i form av en kort redegjørelse fra ordstyreren. Ville det ikke vært naturlig at dette temaet utgjorde en større del av en konferanse der traumer sto sentralt? Jeg har en mistanke om at temaet havnet litt i skyggen av behovet for å kategorisere de ulike symptomene. Når det er sagt, for meg var dette en mer relevant og klinikk-nær konferanse enn Schizofrenidagene i Stavanger. Den var også nærmest fri for oppramsing av grunnleggende fagkunnskap og rene forskningsstudie-presentasjoner. Konferansen har klart å sette fagmiljøer i kontakt med hverandre på en ny og spennende måte i utforskningen av traumer og psykose. Jeg er spent på fortsettelsen.
En forsinket brannfakkel
Innsendt: november 9, 2018 Arkivert under: Etikk, Litteratur, Politikk, Psykiatri, Psykisk helse, Psykisk helsearbeid, Psykologi, Sosiologi | Tags: 22. juli, ABB, flokken, Helge Ingstad, Hufsa, Knøttet, Nils Christie, Per Fugelli, Psykisk helse, psykisk helsevern, schizofrenidagene 2018 Legg igjen en kommentar
Årets tema på nordens største konferanse for psykisk helse, Schizofrenidagene, var «flokken», betydningen av å være en del av et fellesskap og hva som kan skje når man blir ekskludert. Isolasjon kan være en måte finne trygghet på, men det er ikke noe værende sted. Vi er avhengige av gode relasjoner for å leve gode liv. Ifølge Fugelli har vi syv flokker, og de er ikke kun representert av menneskene, men også dyrene, naturen, guder og ånder. Bry deg om flokken din, sa han. Men hva om flokken din ikke brydde seg om deg? Jeg kikket rundt i lokalet. Var det ingen som så den store elefanten i rommet? Ikke med ett eneste ord ble 22. juli og Anders Behring Breivik nevnt. Uansett hvordan man vrir og vender på det, handler fortellingen om ABB om en serie av større eller mindre eksklusjoner der samfunnet ikke klarte å fange ham opp i tide. Finnes det et mer slående eksempel på ekskludering fra en flokk enn fenomenet ABB? Hvis ikke psykisk helsevern tør å ta tak i dette, hvem skal tørre det da? Hvis ikke vi skal gå foran, hvem skal gjøre det da? «Vi må finne måter å møte ham på», skrev kriminologen Nils Christie kort tid i etterkant av terrorhendelsen, «han er en av oss». Men sjelden hadde troen på grunnleggende verdier, som nestekjærlighet og likhet for loven, blitt møtt med så stor motstand som den gangen. Og motstanden var og er fortsatt forståelig. Men går det ennå ikke an å gjøre begge deler, både ivareta behovet for å vise motstand og samtidig følge Christies råd? Han er ond, sa de om ABB. Sosiologien, som har hatt avgjørende innflytelse på psykisk helse-feltet og som ikke var representert på programmet, antyder at dette er en ansvarsfraskrivelse. Det vil være det samme som å si at vi gir opp faget vårt og at samfunnet ikke påvirker enkeltindividet. Ondskap og godhet er bibelske størrelser og ideer. Inspirert av sosiologien ville jeg heller ordlagt meg slik: Det finnes ikke ondskap, kun dårlig oppdragelse og svake sosiale fellesskap. Det vi vinner på å være en del av en flokk, må vi dele med de som faller utenfor.
Og tror du det var ensomt å ferdes slik alene
der villmarken brer seg krevende og vild
da feiler du min kjære,
for det er mellom mennesker at ensomhet blir til.
(Utdrag fra Det andre av Helge Ingstad)
Selv-tvil, prosedyrelæring og dramaturgisensitivitet
Innsendt: juni 24, 2016 Arkivert under: Dramaturgi, Film, Politikk, Psykiatri, Psykisk helsearbeid, Psykologi, Religion | Tags: ære, Banaz a love story, bearbeiding, Deeyah Khan, dramaturgi, dramaturgisensitivitet, krysskulturell, marginalisering, prosedyrelæring, Richard Kluft, Scott Miller, stabilisering, symptomer, traumer, underaktivering, vold, voldsformer Legg igjen en kommentarNotater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 4 + 5
Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.
Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen.
Eksterne forelesere dag 4 + 5: Karin Holt, Marie Haavik, Ingunn Holbæk
Temaer: Traumatiserte med krysskulturelle og migrasjonsrelaterte erfaringer, arbeid med voldsutsatte, traumebearbeiding
TRAUMATISERTE MED KRYSSKULTURELLE OG MIGRASJONSRELATERTE ERFARINGER
- 68 % opplevd militære kampsituasjoner
- 37 % i fengsel
- 65 % erfart tortur, 57 % selv utsatt
- 34 % erfart voldtekt, 22 % selv utsatt
- 77 % vært nær ved å bli drept
#
Utfordringen med å jobbe med flyktninger/personer med annen etnisk tilhørighet når behandling vil kunne føre til at pasienter opplever å måtte ta avstand fra eget miljø og dermed frykter å falle mellom to stoler: falle utenfor både integreringen i det nye samfunnet og tilhørigheten til sitt eget miljø, og dermed bli fullstendig marginalisert.
#
ARBEID MED VOLDSUTSATTE
I samtaler er det viktig å utforske hva vold er, hva man mener med vold? Hva er det jeg og pasienten tenker på når vi snakker om vold? Nyttig å gå gjennom de ulike voldsformene med pasienten og eventuelt stoppe opp og snakke om de formene pasienten kjenner seg igjen i. For å lykkes med å hente ut opplysninger av pasienten, kan det være gunstig å stille konkrete spørsmål og gi mange alternativer til måter pasienten kan ha opplevd den aktuelle voldsformen.
- Fysisk vold
- Psykisk vold
- Materiell vold
- Seksuell vold
- Latent vold
- Økonomisk vold
#
Det kan være fruktbart å spørre voldsutsatte om hva de prøver å få til ved å bli værende i den truende relasjonen, for å få en annen vinkling på situasjonen og få fram håp, ønsker, muligheter.
TRAUMEBEARBEIDING
Å fortelle helt avkoblet om et traumeminne, er ikke gunstig. Da må terapeuten hjelpe pasienten å få tak i det vedkommende forteller. Som regel vekke pasienten opp fra underaktivering gjennom stabiliseringsøvelser. Videre peke på sammenheng mellom det pasienten forteller og samtidig føler i kroppen. Hjelpe pasienten til å få kunnskap om hvordan dette henger sammen og få gode erfaringer med at symptomene går over uten at man går i stykker. «Symptomene forteller historien – vi må lære oss å arbeide mer direkte med symptomene – ikke vente på at hele fortellingen skal bli formidlet verbalt.»
#
«Det er nødvendig at terapeuten hjelper/lærer klienten til å komme i gang med nye handlinger, mer enn å sitte og snakke om hvor vanskelig klienten har hatt det / har det nå.» Nye handlinger kan defineres som egenomsorgsoppgaver, men også som prosedyrelæring.
«Feltet har beveget seg fra fokus på å måtte huske detaljer i de traumatiske minnene, til mer å endre prosedyrelæring». Vi må hjelpe pasienten til endre en prosedyre (pasientens tendens), ved å stoppe opp ved f.eks. en fluktrespons, og skape nye muligheter for pasientens i denne situasjonen.
#
Rammer for bearbeiding:
«Planlegg litt lengre tid for avtalen – og sett av 1/3 av tiden til oppsummering og avslutning.»
Richard Kluft’s «Rule of thirds»:
- Forberedelser
- Minnearbeid
- Kognitivt arbeid, fokus på her og nå, og lukke igjen.
Altså bruke mye tid på å skape et godt terapeutisk klima.
#
Som terapeut gir vi også regi til pasienten i forhold til hvordan vi ønsker pasientens fortelling fortalt og hvordan minnet skal eksponeres. For eksempel er det ønskelig at pasienten snakker i nåtid, for å gjøre historien mest mulig levende. Vi kan avbryte pasienten enkelte steder, fordi vi mener det er nyttig av terapeutiske årsaker. Vi kan også be pasienten skifte fortellerperspektiv, av samme grunn, som for eksempel å gå inn i historien som den personen pasienten er i dag og ikke når det skjedde. Her tenker jeg det er viktig at terapeuten er bevisst bruken av disse regigrepene, fordi de vil påvirke dramaturgien i pasientens fortelling og dermed også påvirke hvordan pasienten organiserer sin historie og finner sammenhenger i livet. Vi bør derfor ha en form for dramaturgisensitivitet i møtet med pasienter. Dette er stoff jeg har snakket om i mitt innlegg i Tidsskrift for psykisk helsearbeid: Den indre dramaturg.
Nordisk sykepleieforskning
Innsendt: mars 30, 2015 Arkivert under: Psykiatri, Somatikk, Sykepleie | Tags: idunn.no, nordisk sykepleieforskning, somatikk, tidsskrift for psykisk helsearbeid, universitetsforlaget Legg igjen en kommentar
Nr. 1 – 2015, årgang 5
Da har jeg fått første nummer av tidsskriftet Nordisk sykepleieforskning i posten. Via idunn.no (Universitetsforlagets digitale publiseringsplattform for fag- og forskningstidsskrifter) abonnerer jeg fra før av på Tidsskrift for psykisk helse. Jeg slo til på et tilbud på rundt 400 kroner i året for fire utgaver. Jeg hadde lyst til å se hva som rører seg i somatikken også, og det er heller ingen ulempe at tidsskriftet har en nordisk profil.
Tidsskriftet framstår som mer opptatt av kvalitet enn kvantitet. I nummeret jeg har foran meg, presenteres fire vitenskapelige artikler og to fagartikler, introdusert av en kortfattet leder. Utover dette kan jeg ikke se at tidsskriftet har en åpenbar visjon eller målsetning, slik Tidsskrift for psykisk helsearbeid har. Etter jubileumsseminaret i fjor høst skal nemlig Tidsskrift for psykisk helse ha tatt på seg ambisjonen å skape mer debatt og være litt mer opprørsk enn tidligere. Dette kommer blant annet til uttrykk i det seineste nummeret gjennom spalten «Kritisk blikk», der sykepleier og sosiolog Trond Hatling er invitert av redaksjonen til å se kritisk på en tidligere publisert artikkel i tidsskriftet. Når jeg kikker på tidligere nummere av tidsskriftet, ser det ut som om spalten «Kritisk blikk» har erstattet spalten «Skeivt blikk» – kanskje nettopp med tanke på å spisse denne ambisjonen.
Volum 12 – Nr. 1 – 2015
Likevel, når man har bladd seg gjennom det tilsynelatende nennsomme utvalget av artikler i Nordisk sykepleieforskning, så kan man tenke at nå har man fått med seg det viktigste som foregår på arenaen. Og til mitt bruk, der hovedinteressen ligger på psykiatrien, fungerer det utmerket. For de som jobber i somatikken, vil det kanskje framstå litt i knappeste laget, og man vil kanskje savne en tydeligere personlighet. En av de fire vitenskapelige artiklene handler forøvrig om psykiatrien og utfordringene ved registrering av psykiatriske pasienters barn i pasientjournalen. Et interessant og viktig område der institusjonene sliter med å følge opp lovpålagte retningslinjer, ifølge artikkelforfatterene.
Medisinsk ordbok #3
Innsendt: mars 2, 2015 Arkivert under: Medisinsk ordbok, Psykiatri, Somatikk | Tags: alzheimer, beskjeftigelsesdelir, delir, demens, forvirringstilstand Legg igjen en kommentar
De vesentligste risikofaktorer for utvikling av delir, er høy alder og demens. Alvorlig somatisk sykdom øker risikoen. Alzheimers er den vanligste demenssykdommen. Den karakteriseres av en snikende svekkelse av hukommelsen som ledsages av initiativløshet, desorientering, bevegelsesforstyrrelser, taleproblemer og eventuelt et såkalt beskjeftigelsesdelir. Pasienter med beskjeftigelsesdelir forestiller seg altså at de er beskjeftiget med deres vante arbeid, men uten å kunne gjenkjenne situasjonen. Forvirringstilstanden gir næring til en konstant konflikt i pasienten som forhindrer ham til å falle i ro her og nå. Som for eksempel den pensjonerte revisoren, som stadig arbeider med papirene foran seg på sykehjemmet, og som i forbindelse med måltidene utviser agressiv atferd når personalet under opprydning fjerner servietten hans. Han falt tilsynelatende til ro ved å sitte med den foran seg og ordne med servietten og andre papirer om og om igjen. Dette og flere eksempler kan finnes i artikkelen Åben Matryoshka! – en økologisk tilgang til det dialogiske selv (Lauridsen & Hemmingsen, 2010). Alle eksemplene viser hvor viktig det er at helsepersonellet hele tiden er åpne for en bakenforliggende årsak til disse tilsynelatende absurde atferdsmønstrene og ikke automatisk svarer med å avlede pasienten.
Litteratur:
Kragh-Sørensen, P. & Lolk, A. (2010). I: Mors, O., Kragh-Sørensen, P. & Parnas, J. (red.). Klinisk psykiatri. Kapittel: Organiske psykiske lidelser. Forlag: J. Munksgaard, Danmark
Lauridsen, L.L. & Hemmingsen, B.H. (2010). Åben Matryoshka! – en økologisk tilgang til det dialogiske selv. Spindet, nr. 2, årg. 10
Mentalisering
Innsendt: januar 30, 2015 Arkivert under: Etikk, Litteratur, Psykiatri | Tags: Arefjord, Fonagy, Institutt for mentalisering, introduksjonskurs, Karterud, Lossius, mentalisering, mentaliseringsbasert terapi, Skårderud, Sommerfeldt Legg igjen en kommentarNår jeg tenker på pasientsamtalerutinen nå, etter tre dager med kursing i mentaliseringsbasert terapi (introduksjonskurset) på Grand hotel, har jeg fått et tydeligere styringsfokus og generelt en bedre oversikt over formatet. Jeg ser jo at jeg har vektlagt mentalisering tidligere, men ikke på en slik måte at jeg har sett rekkevidden av det eller identifisert det som et verktøy jeg bruker bevisst.
Kurset gikk over tre dager og ledes av Finn Skårderud og Sigmund Karterud, som er initiativtakerne til Institutt for mentalisering. Karin Lossius, Bente Sommerfeldt og Nina Arefjord trekkes inn som gruppeledere i forbindelse med rollespillene. Det var inspirerende å starte dag to som pasient og bli forsøkt stimulert til å mentalisere, eller å koble følelser til tanker og sette hendelser inn i kontekst. Ja, for hva er egentlig mentalisering? Og går det an å presentere det kun ved hjelp av én setning? «Holding mind in mind» sier Peter Fonagy, administrerende direktør ved Anne Freud Centre i London, som har spilt en sentral rolle i utformingen av mentaliseringsteorien. Andre definisjoner er «evnen til å lese andre og seg selv». Hvis jeg skal forsøke å summere det opp for meg selv, en ukes tid etter kurset, blir det omtrent slik: Som mennesker kan vi bygges opp og brytes ned, og det skjer alltid i relasjoner til andre mennesker. For å forstå hva som skjer med oss, trenger vi innsikt i det som implisitt og eksplisitt kommer til uttrykk i det sosiale samspillet. Jo mer vi forstå hva som skjer med oss, jo bedre rustet blir vi til å regulere følelser og tåle påkjenninger.
Det intellektuelle rammeverket for begrepet mentalisering er omfattende og representert ved blant annet tilknytningsteori, utviklingspsykologi og nevropsykologiske studier. Fra dette grunnlaget utvikles det hele tiden metoder som egner seg til å fremme evnen til å mentalisere. Under rollespillene på kurset forsøkte man i rollen som pasient å spille ut de vanligste formene for mentaliseringssvikt: Overfortolkning, underfortolkning og konkretisme. Og som behandler forsøkte man å stimulere til mentalisering. Stikkordene jeg noterte meg var følgende: Identifisere hendelsen, validere, få fram pasientens opplevelse, sette ting inn i kontekst og skape en felles forståelse. Her var det nyttig for meg å ha toleransevinduet i bakhodet hele tida – at mentaliseringsevnen er tilgjengelig innenfor toleransevinduet, og at ved over- eller underaktivering, må pasienten bringes inn i toleransevinduet igjen. Det var interessant å høre Karterud fortelle om hvordan de ved hjelp av filmopptak jevnlig skårer terapeutenes mentaliseringsfokus i etterkant av timene. Dette bidrar til å skape en åpenhet innad i fagmiljøet og til å videreutvikle og forbedre teknikker og metoder.
Mentalisering har vist seg å ha særlig god effekt i behandlingen av blant annet borderline-pasienter, eller personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, gjennom oppmykning av svart/hvitt-tenkning og generaliseringstendenser, og affektregulering. Terapiformen brukes også i traumebehandling. På kurset snakket Skårderud om hvordan traumatiserte barn skrur av mentaliseringsevnen fordi hendelsene blir for vanskelig å forholde seg til. Evnen til å mentalisere vil dermed ikke utvikle seg. Skårderud peker på følgende paradoks: Mentalisering er den beste beskyttelsen mot traumer, men traumepasienter mangler ofte denne evnen. En god relasjon med tillitt og åpenhet er det beste angstregulerende verktøy.
Videre sier Skårderud: Når vi mentaliserer, klarer vi å holde en viss avstand til egne følelser i stedet for å bli overveldet av dem. Dette øker sjansen for å kunne integrere og bearbeide ubehagelige opplevelser. Han sier at det kan ofte være bedre å være i nærheten av de konkrete traumene i stedet for å gå direkte inn i dem, fordi man da befinner seg i en modus der det er lettere å mentalisere. Går man direkte løs på de traumatiske hendelsene, risikerer man rask mentaliseringssvikt. For meg var dette en øyeåpner, og det har bidratt til et fokusskifte i pasientsamtalen. I stedet for å vente på at pasienten konkret skal identifisere de traumatiske hendelsene, vil jeg bevisst bruke tida til å skape et godt arbeidsklima i utkanten eller rett i nærheten av dem.
Skårderud nevnte Descartes introspektive prosjekt, der vi går inn i oss selv på egen hånd. Skårderud ser på dette som en blindvei, i hvertfall i en terapeutisk kontekst, og framholder det han kaller to-personers psykologi til fordel for en-persons psykologi. Man finner seg selv gjennom andre. Jeg smetter inn en liten digresjon her mot slutten: Av dette kan man jo utlede at alle forsøk på å være sin egen terapeut gjennom en eller annen form for selvransakelse, ikke er fruktbar. Man kan godt drive introspektiv, en-persons psykologi i fri utfoldelse; men som for eksempel i forfattergjerningen (som jeg kjenner til selv med bakgrunn som lyriker) oppstår den dynamiske prosessen først i møtet mellom forfatteren/teksten og leseren, altså gjennom en annen. Skårderud påpeker forøvrig at det er først og fremst i skjønnlitteraturen at man finner mentaliseringsstimulerende tekster, ikke i for eksempel krim, sier han med et smil på siste kursdag.
Jeg har skrevet noe mer om hva denne dynamikken kan representere i innlegget om Wilfred Bion og hans container-modell.
Kilder:
Introduksjonskurs til mentaliseringsbasert terapi (Grand Hotel, januar 2015)
Mellanrummet.net (Tidsskrift om barn- och ungdomspsykoterapi)
Rydén, G. & Wallroth, P. (2010). Mentalisering – å leke med virkeligheten. Pax forlag
Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2008). Mentalisering – et nytt teoretisk og terapeutisk begrep. Tidsskrift for Den norske legeforening. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/1685473/
Hjemmesykepleie og hjemmeeksamen
Innsendt: august 15, 2013 Arkivert under: Etikk, Hjemmesykepleien, Psykiatri, Sykepleie | Tags: forsvarlighetskrav, Hjemmeeksamen, levd liv, psykososialt fokus Legg igjen en kommentarEtter psykiatripraksis tidlig på vårsemesteret, tenkte jeg at nå er det morsomste over. Praksisperioden jeg hadde sett aller mest fram til, var avslutta, og jeg var bare litt over halvveis i sykepleierstudiet. Det som nå venta, var hjemmetjenesten og to runder med praksis på sykehus. Det var jo psykiatrien jeg var interessert i. Og selv om jeg var klar over at psykiatrien også er en del av somatikken, og omvendt, ville fokuset nå forandres.
Jeg hadde så godt som ingen forventninger da jeg møtte opp første arbeidsdag på praksisplassen i hjemmetjenesten. Arbeidshverdagen virket en smule kaotisk, og tidspresset var merkbart. Jeg er for langsom for dette arbeidet, tenkte jeg. Jeg bruker altfor lang tid på de rutinemessige oppgavene, som å hente nøkler, sjekke at jeg har med meg riktig utstyr, finne fram til riktig adresse, og så videre. Og, ikke minst, jeg kommer til å bruke altfor lang tid hos brukerne, fordi jeg kommer til å konsentrere meg noe jævlig om å gjennomføre de ulike sykepleieprosedyrene og deretter bli sittende å prate med brukerne. Alt dette skulle vise seg å stemme. Men det gikk seg til etterhvert, og jeg fikk inspirasjon av hvordan hele mitt kompetanseregister ble satt på prøve i denne praksisperioden.
Diskusjonene under rapportene var hektiske og til tider utmattende. Likevel, dette gjorde virksomheten gjennomsiktig, noe som var interessant for den kritiske studenten. En av diskusjonene gikk på tidsbruk hos pasientene og problemer knytta til å dekke inn denne. Store avvik mellom oppsatt tid og reell tidsbruk, kunne få konsekvenser for bemanningen, fordi det fører til vanskeligheter med å forsvare ressursbruken, ble det hevdet. Dette gjorde meg nysgjerrig på hva et pasientbesøk egentlig kan inneholde. Og etter å ha studert dette nærmere, ble jeg, en smule forbløffet, oppmerksom på at psykososiale tiltak er så godt som fraværende i hjemmesykepleien. Det psykososiale fokuset hos de ansatte på praksisplassen, på tjenestene man tilbød, var også temmelig fraværende. Er dette forsvarlig sykepleie, eller helhetlig sykepleie, tenkte jeg. Eller er det jeg som er altfor opptatt av psykiatrien?
Da hjemmeeksamen ble lagt ut i slutten av forrige semester, og jeg skulle velge tema for oppgaven, var jeg sikker på at jeg skulle skrive om psykiatrien. I stedet falt valget på nettopp hjemmetjenesten, dog med en psykiatrisk vinkling. Hjemmetjenesten hadde trådt fram for meg som et spennende felt innen helsevesenet, som en mulighetens arena for det som tyder på å utvikle seg til å bli en bredt anlagt helsetjeneste for framtida. Tanken på å engasjere seg i å forsvare og integrere det psykososiale fokuset som en del av denne tjenesten, framsto for meg som særdeles viktig. I eksamensoppgaven min valgte jeg derfor å se nærmere på hvordan sykepleieren kan arbeide for å fremme dette fokuset, spesielt overfor ensomme og isolerte eldre brukere.
Forskningsartikkelen «Hva er faglig forsvarlig hjemmesykepleie» av Tønnessen og Nortvedt er basert på funn fra en studie om sykepleiernes prioriteringer i hjemmesykepleien og pasientenes opplevelse av tjenesten. I artikkelen skisseres «tre krav til forsvarlige tjenester og omsorgsfull hjelp» som «bygger på faglige normer i tråd med sykepleiens grunnlag og hjemmesykepleiens hensikt og ansvar». Det første forsvarlighetskravet dreier seg om at pasientene skal få dekket grunnleggende behov. Det andre kravet går ut på at kvaliteten på tjenestene brukerene har behov for å få dekket, må være faglig tilfredsstillende. Det tredje kravet handler om at grunnleggende verdier og etiske retningslinjer skal ivaretas i utøvelsen av sykepleie, som kan innebære å yte omsorgsfull hjelp på en slik måte at pasientens integritet ivaretas.
Dette tredje kravet til artikkelforfatterne handler altså om å ivareta yrkesetikken i møte med pasientene. Punkt 2 i «Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere» handler om sykepleieren og pasienten og ivaretakelse av pasientens integritet og verdighet. Ledd to og tre i dette punktet handler om at sykepleieren skal ivareta pasientens behov for helhetlig omsorg. Funnene i oppgaven min viste at det er av stor betydning å ivareta omsorgsdimensjonen i sykepleien overfor pasienten. Det er viktig både med hensyn til sykepleierens forpliktelser til fagets etiske grunnlag og for å fremme helhetlig sykepleie overfor pasienten. Spørsmålet er hvorvidt hjemmesykepleien er en tilrettelagt arena for denne arbeidsformen.
Funnene mine viste videre at tiltak som ivaretar sosial og emosjonell støtte er mangelvare overfor eldre pasienter og brukes sjelden alene. I praksis i hjemmesykepleien opplevde jeg hvor betydningsfullt avledning og støttende samtaler var. Jeg forsøkte ofte å avlede fokus for samtalen med pasienten fra å handle om sykdom og aldring. Fra å henge fast i et negativt tankemønster eller samtalespor, opplevde jeg at pasienten kviknet til og iblant fikk fram smilet. Er man som sykepleier flink til å integrere et psykososialt fokus i utførelsen av sykepleieprosedyrene, er dette vel og bra. Men det er viktig for meg å få fram at hvis man virkelig ønsker å anerkjenne dette fokuset som betydningsfullt, både for sykepleierens og brukerens del, bør det altså nedfelles som et uavhengig tiltak. Da gis man også muligheten til å gå ut av pleiesituasjonen, ut av det somatiske rommet, og inn i et annet type rom, med en annen tilnærming, slik jeg ser det. Fagstoffet jeg brukte i hjemmeeksamenen min, viser at pasienten ønsker mer hjelp i form av tilstedeværelse av hjemmesykepleieren, men hjemmesykepleien opplever at dette ikke står i forhold til det fysiske hjelpebehovet, som ofte står i fokus. Det har tradisjonelt sett vært lite oppmerksomhet knyttet til kroppen som levd liv i helsefagene.
Psykososialt fokus krever tid og tilstedeværelse, og det forutsetter relasjonsbygging. Dessverre er tid ofte en mangelvare i hjemmesykepleien, og bemanningssituasjonen gjør det vanskelig å utøve denne omsorgsdimensjonen. Ved å fokusere for mye på fysiske og somatiske behov, står man i fare for å miste helhetsperspektivet og overse psykososiale behov. Dette fører samtidig til hindringer for sykepleieren i å videreutvikle ferdigheter i kommunikasjon og samhandling. Det bør derfor jobbes for å fremme tiltak knyttet til sosial støtte som enkeltstående tiltak. Ansvaret for dette ligger ikke bare hos lederene, men også hos den enkelte sykepleier.
Litteratur:
Birkeland, A. (2013). «Ensomhet blant eldre pasienter i hjemmesykepleien». Sykepleien forskning, nr 2, 2013; 8: 114–122
Eide, H. & Eide, T. (2010). Kommunikasjon i relasjoner. Gyldendal akademisk, Oslo
Kirkevold, M., Brodtkorp, K. & Ranhoff, A.H. (2010). Geriatrisk sykepleie. Gyldendal akademisk, Oslo
Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F. & Skaug, E.-A. (2011). Kap. 1, «Om sykepleie». I: Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F. & Skaug, E.-A. (red.) (2011). Grunnleggende sykepleie – bind 1. Gyldendal akademisk, Oslo
Norsk sykepleierforbund (2011). «Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere». Norsk sykepleierforbund, Oslo
Slettebø, Å. (2009). Sykepleie og etikk. Gyldendal akademisk, Oslo
Tønnessen, S. & Nortvedt, P. (2012): «Hva er faglig forsvarlig hjemmesykepleie?». Sykepleien Forskning 2012 7(3):280–285, Oslo
En litt annerledes nattevakt
Innsendt: juli 29, 2013 Arkivert under: Etikk, Psykiatri | Tags: ekstravakt, nattevakt, overføringsverdi, sykepleierutdannelse, terapeutisk miljø 1 kommentarDet er sommer, det er søndag, og jeg er på nattevakt. Jeg sitter på kontoret med døra åpen ut til avdelingen. Det er stille, klokka tikker på veggen. Det kunne vært en natt som mange andre netter, men det er noe som gjør denne litt annerledes.
Det er drøyt fire år siden jeg gikk min første vakt her. Jeg var på jakt etter det jeg kalte en meningsfull ekstrajobb og følte meg heldig i det jeg fant en åpning inn i psykiatrien. Lite visste jeg at dette skulle gi støtet til et viktig veivalg i livet mitt. Jeg er fortsatt overrasket over at jeg studerer til å bli sykepleier, selv etter to år på Høgskolen. I starten ble jeg lattermild hver gang jeg snørte skolesekken. Men det var en god følelse, og jeg var stolt av det. Jeg er glad for at jeg tok meg bryet med å grave fram vitnemålet fra videregående, som lå nederst i en pappeske under en annen pappeske i kjellern. I etterkant ser jeg at det ikke var så tilfeldig som jeg trodde.
Jeg har lært mye av mange, men det begynte med én bestemt person – hun som ansatte meg som ekstravakt på institusjonen her jeg sitter i natt. Det var mitt første møte med psykiatrien. Og det som gjør denne natta litt spesiell, er at dette er siste vakta jeg går mens hun ennå jobber på huset. Når jeg fikk vite at hun skulle slutte i stillingen sin, var det nesten som om jeg mistet fotfestet noen sekunder og ble litt svimmel. Jeg begynte å tenke over tida som hadde gått, hva jeg har lært og hvor jeg står i dag. Etter hvert forsto jeg at min følelse av uro var et uttrykk for hvor betydningsfullt jeg har opplevd denne nye dreiningen i livet mitt. Det var jo nettopp hun som gjorde meg oppmerksom på overføringsverdien av min erfaringsbakgrunn på denne, for meg, nye arenaen. Psykiatrien ble på denne måten et sted som handlet om medmenneskelighet, om å dele erfaringer og en oase for refleksjon rundt det å være menneske. Det handler om å finne veier inn i relasjonene, husker jeg hun sa. Og jeg opplevde tidlig å få tillit til å finne fram til egne tilnærmingsmåter til relasjonsbygging overfor pasientene.
Jeg reiser meg fra stolen, vanner planter og tar en kopp kaffe. Klokka er fire. Hvis hun ikke hadde vært opptatt av at det terapeutiske miljøet skulle være representert av ansatte med ulik erfaringsbakgrunn, og gjerne kulturell sådan, er det ikke sikkert det hadde vært like lett for meg å få innpass den gangen jeg søkte om jobb som ufaglært ekstravakt. Både fordi jeg opplever at institusjonen holder et høyt faglig nivå og fordi budsjettet setter begrensninger for omfanget av innleid arbeidskraft. Jeg opplevde det derimot som en bevisst holdning at et sammensatt miljø ville bidra til å skape større gjenkjennelsesmuligheter for pasientene og samtidig en større dynamikk de ansatte i mellom.
Det er tre timer til jeg går av vakt. Snart våkner byen igjen og kolleger strømmer inn til morgenrapporten. Jeg har fortsatt skoleferie, og selv om jeg går vakter nå og da, vil hun ha forlatt sin post når jeg er tilbake igjen. Jeg har ett år igjen på skolen før jeg er sykepleier på ordentlig; og det var her, i dette huset, alt startet. Jeg har mye å takke min «mentor» for.
En øvelse i etikk (1/3)
Innsendt: mai 16, 2013 Arkivert under: Etikk, Psykiatri, Religion, Sykepleie | Tags: holdninger, ICN, kongruens Legg igjen en kommentarFlorence Nightingale er opptatt av man ikke skal være tilgjort i møtet med pasienten:
«En påtatt rolig stemme, en påtatt medfølende stemme, som hos en begravelsesagent under en begravelse, får nervene deres til å stritte».
Samtidig advarer hun mot å forsøke å endre på vedkommendes måte å uttrykke seg på, da dette kan føre til at personen spiller rolig, noe som vil oppleves enda mer kunstig:
«Da er det bedre å ikke dempe seg i det hele tatt».
På et kurs for ekstravakter på Gaustad, ble viktigheten av kongruens i møte med pasientene formidlet – man bør etterstrebe et samsvar mellom hva man føler og det man uttrykker, innen rimelighetens grenser og med et terapeutisk blikk til stede. Hvis man har en litt dårlig dag, så trenger man altså ikke for en hver pris framstå lykkelig. Men det vil heller ikke komme noe godt ut av å rette oppmerksomheten mot våre private problemer som helsearbeidere. Vi må altså ikke miste vårt terapeutiske fokus eller tre ut av vår profesjonelle rolle. Det er denne balansegangen som er vår utfordring og vårt mål når vi skal møte pasientene: Vi skal være et medmenneske og en profesjonell helsearbeider på samme tid.
I Psykiatriboka snakker Skårderud, Haugsgjerd og Stänicke om at «miljøterapi er noe man utfører spontant ut fra holdninger som er blitt en del av en selv». De sier videre at dette er med på å gjøre oss troverdige og menneskelige, og at det vil sette ulik farge på arbeidet fra dag til dag, noe som bidrar til en variasjonsrikdom av muligheter for pasientene å kjenne seg igjen og identifisere seg med. Dette er vel og bra, men så tenker jeg: Hvor kommer holdningene våre fra? Er det viktig å vite noe om dette? Ja, tenker jeg; jo dypere holdningene er forankret, desto mer solide er de. Det var derfor på tide med en øvelse i etikk, eller et forsøk på en baklengs kjeding av mitt etiske ståsted.
Aller først: Når Skårderud et al. snakker om «holdninger som er blitt en del av en selv», så er det jo naturlig å tenke at de sikter til holdninger knyttet til medisinsk og helsefaglig etikk. For sykepleiere er det «Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere» som gjelder, samt «Helsepersonelloven». De yrkesetiske retningslinjene bygger på ICNs (International Council of Nurses) etiske regler og på Menneskerettighetene. I innledningen står det følgende:
«[…] grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene og være kunnskapsbasert.»
Som sykepleierstudent blir det interessant å finne krysningspunktet mellom de holdningene man bærer med seg inn i faget, og de man utvikler i møte med faget. Hvilke holdninger er det jeg har med meg, og hvordan tilegner eller tilpasser jeg meg det nye settet med holdninger? Og hvis jeg allerede opplever at jeg står for disse holdningene – har jeg virkelig erkjent dem?
Les resten av dette innlegget »
En psykepleiers bekjennelser 