Traumekonferansen i Kristiansand

Vi lå på motorveien og var i ferd med å krysse fylkesgrensa mellom Vestfold og Telemark, da bilen begynte å riste og rugge fra side til side. Så kimte varsellampene på dashbordet. Jeg bremset ned og svingte inn i en havarilomme. Hva gjør jeg nå, tenkte jeg. Puster inn gjennom nesa og ut gjennom munnen? Eller puster i firkant? De tre kollegaene mine som satt i bilen, så spørrende på meg. Så begynte de å le. Det var i hvert fall slik jeg husket det. De lo hele veien til traumekonferansen i Kristiansand. De lo mens vi ventet på hjelp i grøftekanten. De gapskrattet da jeg prøvde å holde meg alvorlig i samtale med bergingsmannen, som med bleika krølljern-hockeysveis var som snytt ut av Lille Lørdags «Min drømmeserie». De lo da vi satt fastspent på lasteplanet til bergingsbilen. Og de flirte og humret i leiebilen i regnet mens mørket falt på, hele veien til Sjøgløtt hotell.

Konferansen ble holdt i Kilden Teater og Konserthus ute på Odderøya. Konferansen undersøker sammenhengen mellom traumer og psykoselidelser, som fortsatt er forholdsvis nytt. I år lå fokuset på behandling: «Hva virker for hvem – og hvorfor?».

Skal man forsøke å kategorisere alle symptomer på dissosiasjon, psykose og schizofreni, eller skal man gå innunder huden på dem og stille noen eksistensielle spørsmål? Skal man tenke som en psykiater eller som en filosof? I den ene enden står Douglas Turkington, og i den andre finner vi Mads Gram Henriksen. Begge søker de det samme: Å forstå lidelsens natur, stille riktig diagnose og gi rett behandling.

Suzette Boon: Dissociative, Psychotic or both: Differential diagnosis and treatment implications

Suzette Boon snakket om utfordringene med å differensiere mellom dissosiative lidelser,  psykoselidelser og schizofreni fordi det er mange overlappende symptomer, f.eks. psykosesymptomer som stemmehøring og hallusinasjoner. Feildiagnostisering kan få store konsekvenser, da behandlingen av de ulike lidelsene er ulike. Bethany Brand påpekte senere at den siste forskningen på behandling av dissosiative lidelser er fra 1997 og at vi derfor har et stort tomrom av kunnskap om hva som hjelper.

 

Mads Gram Henriksen brukte symptomer på forstyrrelse og svekkelse av det narrative selvet og det minimale selvet som innfallsvinkel til å forstå schizofreni, der det narrative selvet innebærer en reflektert opplevelse av identitet og sammenheng, hvem jeg er og at jeg er meg, mens det minimale selvet framstår som en automatisk ikke-reflektert (førstepersonling) opplevelse av identitet og sammenheng. Jeg ble nysgjerrig på hva Henriksens tanker rundt det narrative selvet, så jeg formulerte et spørsmål som jeg la i «spørre-postkassa», men som dessverre aldri ble stilt. Og det var kanskje like greit, for innerst inne visste jeg at spørsmålet antakelig trengte mer kontekst for å kunne besvares. Spørsmålet mitt var som følger: Will a classical linear understanding of our lives represent a limitation in our effort to strenghten the schizofrenic patients sense of a narrative self? And/or: The linear understanding of our lives is dominant. Is the way we recompose the patients narrative self suffering from a limited understanding or idea of how stories are told and makes sense? Jeg har skrevet om dette tidligere i denne artikkelen i Tidsskrift for psykisk helsearbeid. Der problematiserte jeg den kulturelt betingete lineære forståelsen av hvordan vi skaper sammenheng og forteller historier om våre egne og andres liv. Jeg undersøkte hvordan dette kan gjøre oss lite fleksible og mindre styrende når vi skal jobbe med å skape sammenheng i livet til mennesker med en defragmentert opplevelse av sin egen identitet, som hos mennesker som har fått diagnosen schizofreni. Jeg trekker linjer til dramaturgien og ser på hvordan non-lineære modeller som episk dramaturgi og spiralmodellen kan utvide vår forståelse av hvordan man kan skape sammenheng og mening.

Pamela Fuller: Timing Our Interventions in Trauma Treatment Using the SEL Model for Psychosis

Fasemodellen i traumebehandling var et gjennomgangstema, samt viktigheten av god tid i stabiliseringsfasen særlig for personer med høyt symptomtrykk. Pamela Fuller presenterte sin egen versjon av fasemodellen der de tre fasene har fått de mer folkelige betegnelsene Surviving, Existing og Living (SEL). Innholdet er gjenkjennelig: I Surviving-fasen skaper man trygghet og stabiliserer pasienten med fokus på å være her og nå. I Existing-fasen gir man psykoedukasjon og jobber med emosjonsregulering, med hovedsakelig fokus på nåtid og framtid, men også noen forsøksvise blikk tilbake i tid. I Living-fasen jobbes det med prosess og integrering med fokus på fortid, nåtid og framtid.

 

I en av paneldebattene, der det oppsto noe forvirring rundt alle de ulike diagnose-kategoriene, tok Fuller ordet og minnet om at det finnes et menneske bak diagnosene og at vi ikke må glemme å spørre hva det er pasienten selv ønsker og har behov for, uavhengig av diagnose.

Douglas Turkington: Treating hallucinations: integrating cognitive, metacognitive and compassion based elements

Douglas Turkington nevnte en studie der den ene gruppen ble behandlet med kognitiv adferdsterapi og den andre uten, men med vanlig «befriending». Resultat ble møtt med overraskelse, for det viste ingen forskjell. Begge deler var like effektivt. Slik jeg ser det, sier dette mye om betydningen av relasjonsbygging, Og derfor er kanskje ikke resultatet så overraskende likevel?

 

I likhet med Dolores Mosquera gikk også Ingunn Holbæk i detalj på hvordan man kan jobbe med pasienter som hører stemmer. Holbæk la særlig vekt på å få til et god indre samarbeid mellom de ulike delene og stemmene.

I den avsluttende paneldebatten ble det framsatt et håp om at kanskje traumeforståelse nå er på vei inn i schizofreni-diagnosen, mens den biologiske forståelsen er på vei ut av den (Turkington). En liten kuriositet var det at temaet tilknytning først ble tatt opp helt mot slutten av den siste paneldebatten, i form av en kort redegjørelse fra ordstyreren. Ville det ikke vært naturlig at dette temaet utgjorde en større del av en konferanse der traumer sto sentralt? Jeg har en mistanke om at temaet havnet litt i skyggen av behovet for å kategorisere de ulike symptomene. Når det er sagt, for meg var dette en mer relevant og klinikk-nær konferanse enn Schizofrenidagene i Stavanger. Den var også nærmest fri for oppramsing av grunnleggende fagkunnskap og rene forskningsstudie-presentasjoner. Konferansen har klart å sette  fagmiljøer i kontakt med hverandre på en ny og spennende måte i utforskningen av traumer og psykose. Jeg er spent på fortsettelsen.

Reklamer

Selv-tvil, prosedyrelæring og dramaturgisensitivitet

Notater fra Tryggere traumeterapeuter – Dag 4 + 5

Sommerskole, 5-dagers kurs, RVTS Øst.

Kursledere: Trine Anstorp og Hilde Pentzen.

Eksterne forelesere dag 4 + 5: Karin Holt, Marie Haavik, Ingunn Holbæk

Temaer: Traumatiserte med krysskulturelle og migrasjonsrelaterte erfaringer, arbeid med voldsutsatte, traumebearbeiding

 

TRAUMATISERTE MED KRYSSKULTURELLE OG MIGRASJONSRELATERTE ERFARINGER

Forekomst: Erfaring med potensielt traumatiserende erfaringer i asylmottak
NKVTS – rapport: ”Psykisk helse i mottak” (Jacobsen & Sveaass, 2007) (nkvts.no)
  • 68 % opplevd militære kampsituasjoner
  • 37 % i fengsel
  • 65 % erfart tortur, 57 % selv utsatt
  • 34 % erfart voldtekt, 22 % selv utsatt
  • 77 % vært nær ved å bli drept
#
Anbefaling: Banaz: A Love Story. A film by Deeyah Khan (Fuuse Films)
«Deeyah Khan is a critically acclaimed music producer and Emmy and Peabody award-winning documentary film director. Her work highlights human rights, women’s voices and freedom of expression. Her skill as a multidisciplinary artist led her to music and film as the language for her social activism. Born in Norway to immigrant parents of Pashtun and Punjabi ancestry, the experience of living between different cultures, both the beauty and the challenges, dominates her artistic vision.
533-deeyah_banaz-a-love-story-poster_latest
Her 2012 multi-award winning documentary Banaz: A Love Story chronicles the life and death of Banaz Mahmod, a young British Kurdish woman killed in 2006 in London. This murder was a so-called honour killing by her family.»

#

Utfordringen med å jobbe med flyktninger/personer med annen etnisk tilhørighet når behandling vil kunne føre til at pasienter opplever å måtte ta avstand fra eget miljø og dermed frykter å falle mellom to stoler: falle utenfor både integreringen i det nye samfunnet og tilhørigheten til sitt eget miljø, og dermed bli fullstendig marginalisert.

#

Funn i Scott Millers forskning viser at de «beste terapeutene», de som oftest lykkes med å behandle pasienter, har en egen form for selv-tvil, ikke bare profesjonelt, men også i sitt privatliv, som handler om at man er nysgjerrig på seg selv og sin egen utvikling knyttet til sin gjerning.
Profesjonell «selv-tvil» forbundet med bedre allianse og større terapeutisk endring (Nissen Lie, 2014).

ARBEID MED VOLDSUTSATTE

I samtaler er det viktig å utforske hva vold er, hva man mener med vold? Hva er det jeg og pasienten tenker på når vi snakker om vold? Nyttig å gå gjennom de ulike voldsformene med pasienten og eventuelt stoppe opp og snakke om de formene pasienten kjenner seg igjen i. For å lykkes med å hente ut opplysninger av pasienten, kan det være gunstig å stille konkrete spørsmål og gi mange alternativer til måter pasienten kan ha opplevd den aktuelle voldsformen.

  • Fysisk vold
  • Psykisk vold
  • Materiell vold
  • Seksuell vold
  • Latent vold
  • Økonomisk vold

#

Det kan være fruktbart å spørre voldsutsatte om hva de prøver å få til ved å bli værende i den truende relasjonen, for å få en annen vinkling på situasjonen og få fram håp, ønsker, muligheter.

 

TRAUMEBEARBEIDING

Å fortelle helt avkoblet om et traumeminne, er ikke gunstig. Da må terapeuten hjelpe pasienten å få tak i det vedkommende forteller. Som regel vekke pasienten opp fra underaktivering gjennom stabiliseringsøvelser. Videre peke på sammenheng mellom det pasienten forteller og samtidig føler i kroppen. Hjelpe pasienten til å få kunnskap om hvordan dette henger sammen og få gode erfaringer med at symptomene går over uten at man går i stykker. «Symptomene forteller historien – vi må lære oss å arbeide mer direkte med symptomene – ikke vente på at hele fortellingen skal bli formidlet verbalt.»

#

«Det er nødvendig at terapeuten hjelper/lærer klienten til å komme i gang med nye handlinger, mer enn å sitte og snakke om hvor vanskelig klienten har hatt det / har det nå.» Nye handlinger kan defineres som egenomsorgsoppgaver, men også som prosedyrelæring.

«Feltet har beveget seg fra fokus på å måtte huske detaljer i de traumatiske minnene, til mer å endre prosedyrelæring». Vi må hjelpe pasienten til endre en prosedyre (pasientens tendens), ved å stoppe opp ved f.eks. en fluktrespons, og skape nye muligheter for pasientens i denne situasjonen.

 

Aha, så det er altså prosedyrelæring jeg driver med! Jeg er en prosedyrelærer!

#

Rammer for bearbeiding:

«Planlegg litt lengre tid for avtalen – og sett av 1/3 av tiden til oppsummering og avslutning.»

Richard Kluft’s «Rule of thirds»:

  • Forberedelser
  • Minnearbeid
  • Kognitivt arbeid, fokus på her og nå, og lukke igjen.

Altså bruke mye tid på å skape et godt terapeutisk klima.

#

Som terapeut gir vi også regi til pasienten i forhold til hvordan vi ønsker pasientens fortelling fortalt og hvordan minnet skal eksponeres. For eksempel er det ønskelig at pasienten snakker i nåtid, for å gjøre historien mest mulig levende. Vi kan avbryte pasienten enkelte steder, fordi vi mener det er nyttig av terapeutiske årsaker. Vi kan også be pasienten skifte fortellerperspektiv, av samme grunn, som for eksempel å gå inn i historien som den personen pasienten er i dag og ikke når det skjedde. Her tenker jeg det er viktig at terapeuten er bevisst bruken av disse regigrepene, fordi de vil påvirke dramaturgien i pasientens fortelling og dermed også påvirke hvordan pasienten organiserer sin historie og finner sammenhenger i livet. Vi bør ha en form for dramaturgisensitivitet i møtet med pasienter, for å bruke et uttrykk jeg fant på nå. Dette er stoff jeg har snakket om i mitt innlegg i Tidsskrift for psykisk helsearbeid: Den indre dramaturg.

 


Kritisk blikk

tph_2015_04

I det nye nummeret av Tidsskrift for psykisk helsearbeid har jeg skrevet om dramaturgiens betydning i pasientarbeidet under tittelen «Den indre dramaturg» i spalten «Kritisk blikk». Fra lederen: «Harald Sommerin Simonnæs tar for seg pasienters historier, og har et kritisk blikk på hvordan terapeuter er tro til andres historier når den skal gjenfortelles i journaler.» Nummeret tar særlig for seg brukerperspektivet og «har egne og andres historie som en rød tråd. Flere av artiklene ser på den historiske utviklingen på psykisk helsefeltet. Disse artiklene blir utfylt med viktige historier fra det levde liv.» (Fra lederen)

Tidsskriftet kan kjøpes på nett hos idunn.no.

Her er artikkelen i sin helhet (akseptert versjon):

 

DEN INDRE DRAMATURG

Hvordan forholder vi oss til dramaturgi i møtet med pasienten, og i hvilken retning styrer den oss og behandlingen av pasienten? Hvis det er slik at vi ubevisst styres av vår egen indre dramaturg, som automatisk vil hente elementer fra klassisk historiefortelling i den kulturen vi er et produkt av, hva har det å si for hvordan vi utvikler fortellinger i arbeidet med pasientene våre? Gjennom pasientkontakten i hverdagen er vi støttespillere i situasjoner og samtaler som blir til små og store fortellinger. Fortellingene vi arbeider med, enten det er i samtale med pasientene eller via skriftlig og muntlig videreformidling innad i systemet, har alle en form for dramaturgi, en måte fortellingene blir fortalt på. Jeg tror det kan være viktig og interessant å øke bevissthetsgraden rundt nettopp dette – hva formen gjør med innholdet.

Vi er opptatt av sammenhenger. Vi vil gjerne at ting skal henge sammen. Det gir oss en følelse av trygghet, tilhørighet og mening. Å skape sammenheng kan ses på som en viktig beskyttende egenskap i en eksistens med mange usikre faktorer. Opplevelsen av sammenhenger i livet er på mange måter av eksistensiell betydning. Denne opplevelsen kan være mangelfull hos personer med psykiske lidelser. Det er her vi som helsepersonell kommer inn i bildet og skal forsøke å hjelpe pasientene med å finne tilbake til, eller fram til, hvordan tingene henger sammen. Sammen skal vi skape små og store fortellinger. Og det er her dramaturgien har en viktig funksjon – måten vi forteller historiene på. I Samtalen, skjønnet og evidensen (2005) tenker sykepleieteoretiker Kari Martinsen med Løgstrup og Riceour når hun snakker om hvordan fortellingen er et eksistensielt prosjekt og hvordan vi kan gå forvandlet ut av dette rommet gjennom nytolkning av sammenhengene vi lever i, men også splittelsene vi står i. Som helsepersonell deltar vi i denne prosessen i møtet med pasienter. Det jeg er opptatt av i dette innlegget er å problematisere den dramaturgiske formen som en strukturell styrende faktor i utviklingen av fortellingene.

Dramaturgi og dramaturgiske modeller er et omfattende felt. Min framstilling her blir derfor både svært forenklet og selektiv. Målet er å få fram noen eksempler på hvilke dramaturgiske retninger vår kultur og dermed hverdag hovedsakelig er preget av, og som vi mer eller mindre bevisst tar i bruk. Det skilles hovedsakelig mellom lineær og episk dramaturgi. Den lineære er den klassiske dramaturgien og har sine røtter tilbake til antikkens drama – komedien og tragedien. Den episke regnes som en moderne dramaturgi og ble perfeksjonert av dramatikeren og poeten Bertold Brecht. Den lineære dramaturgien består av en påfølgende rekke av sekvenser, organisert tidsmessig, med en definert begynnelse, midt og slutt, tilnærmet slik Aristoteles beskrev den. I den episke dramaturgien er sammenhengen mellom de enkelte delene gjerne oppstykket og preget av brudd. Det kan forekomme sprang i handlingen og ulike metaperspektiv (Evans, 2006). Som et eksempel på en nyere dramaturgisk modell representerer den såkalte spiralmodellen en kontrast til den lineære fortellermåten ved først og fremst å være opptatt av å beskrive tilstander. Tilstandene som undersøkes er gjerne psykologiske forhold, sansninger eller stemninger. Med en tilstandsdramaturgi er man mer opptatt av å følge en bevissthetsstrøm enn å se på årsakssammenhenger (Engelstad, 2004).

I den sosiale og terapeutiske kontakten med pasientene, opplever jeg i stor grad at vi som miljøterapeuter jobber tett på pasientenes ulike tilstander. Når symptomtrykket øker hos pasienten, forsøker vi så godt vi kan å støtte pasienten til å stå i denne tilstanden og lose pasienten gjennom den. Vi tar altså tak i strømmen av følelser og tanker hos pasienten som nettopp kan sies å bevege seg i spiral ut fra en assosiasjon, et minne eller en hendelse. Når det er sagt, så er jeg altså ikke så sikker på hvor godt denne tankegangen gjenspeiles i dokumentasjonen, og hvordan vi tenker og snakker om pasientene våre. Kanskje vi i større grad kunne la disse episodene stå for seg selv, i stedet for å sy dem sammen lineært? Da unngår vi å dikte opp sammenhenger på pasientens vegne og tvinge historien mot et ønsket mål. Vi vil også unngå å feilaktig hevde oss selv gjennom teksten. Dette er elementer som berører etikken, hva som er faglig forsvarlig psykisk helsearbeid: Vi skal få fram pasientens stemme, pasientens prosjekt, og vi skal ivareta pasientens integritet. Det er ingen selvfølge at vi som helsepersonell har kunnskap om dramaturgi. Når vi likevel ser hvor stor betydning den dramaturgiske strukturen kan ha for måten pasientens historie fortelles på, synes jeg det er naturlig å ønske at dette området får større oppmerksomhet.

Når historien om oss selv skapes, følger den en viss dramaturgi. Vi ser tilbake og framover og bygger uavbrutt videre på den løpende fortellingen om oss selv og andre. Dramaturgien er rammeverket for denne fortellingen, den styrer fortellingen i en bestemt retning på en bestemt måte. Av ulike grunner vil vi velge å utelate eller tone ned enkelte opplevelser eller faser i livet i prosessen med å utvikle historien om oss selv, enten det er snakk om små opplevelser i hverdagen eller traumatiske hendelser. Noen ganger er vårt behov for beskyttelse så sterkt at det kan ta overhånd og føre til at fortellingen om oss selv avviker så mye fra sannheten at uhåndterlige symptomer kan komme til uttrykk. I fortellingen om vårt eget og andres liv har vi alle ulike forventninger til en viss type dramaturgi med en viss grad av framdrift. Vi er uten tvil i større grad påvirket av den lineære dramaturgien enn for eksempel tilstandsdramaturgien. Derfor opplever jeg det som viktig med økt vektlegging av dramaturgi i pasientarbeidet, da formen strukturerer innholdet. Hvis vi overstyrer fortellingen om pasienten, risikerer vi å gjøre pasienten fremmed for sin egen situasjon og opplevelse av den, noe som igjen kan føre til at vi gjør behandlingen i større grad til vårt eget prosjekt enn til pasientens.

I hvilken grad er vi så i stand til å stritte imot vår egen indre dramaturg og la pasientens egen framstilling få fritt spillerom? Dette kan være en særdeles krevende oppgave for helsepersonellet, fordi vi må tåle å forholde oss til logiske brister, tilsynelatende absurditeter, antiklimaks og perioder uten noen synlig form for framdrift. Vi kan mene noe om hvordan vi bør handle og hvordan pasienten bør handle. Men vi bør samtidig tåle å stå i det uvisse, i kaoset. Like viktig som ideen om at menneskets problemer og følelser er universelle, er påminnelsen om at hver historie og opplevelse er unik. Og det er nettopp dette unike vi skal innrette oss etter i møte med pasienten. Vi skal stimulere til at dette unike skal komme til syne og utspille seg, uten å styre det i den ene eller annen retning. Det handler om å forholde seg til det materialet man sitter med, og ikke det materialet man føler mangler og dermed kanskje etterlyser. Det som pasienten skal strekke seg mot, gjenfinne eller erstatte, er det pasienten som skal formulere, ikke vi. Og hvis vi blir utålmodige fordi vi opplever at skrittene vi tar sammen med pasienten blir for små over for lang tid, må vi kanskje heller senke ambisjonene.

I dokumentasjonsarbeidet kan det være vanskelig å få øye på hvordan vi påvirkes av vår indre dramaturg, som kanskje vil få oss til ubevisst å søke en litterær form og en lineær dramaturgi med en begynnelse, en midt og en slutt. Med innføringen av DIPS fulgte en tanke om en forenkling av dokumentasjonsarbeidet, med hovedvekt på behandlingsplanen. Likevel har jeg fått inntrykk av at mange av oss fortsatt skriver i fritekst og iblant har mye på hjertet når vi skriver rapport. Hvis pasienten for eksempel opplevde et angstanfall i løpet av vakta, vil vi naturlig nok søke å støtte pasienten i en utvikling mot stabilisering. Men hvis vi ikke lykkes i dette – hvis pasientens dag har forløpt seg usammenhengende og med mange motstridende følelser og tanker, i hvilken grad klarer vi å la rapporten vår bære preg av nettopp dette?

Vil vi likevel ønske at pasienten «framstår mindre urolig» eller «gir uttrykk for at symptomtrykket har dempet seg noe»? Det kan være utfordrende og ubehagelig å gå av vakt og etterlate seg uavklarte forhold. Likevel, hvis det er viktig for oss å stå i de vonde følelsene sammen med pasienten, stå sammen i ubehaget, i det uvisse – så bør vi strebe etter å gjenspeile dette i dokumentasjonen og våre muntlige overleveringer. Her er jeg altså opptatt av at vi i større grad bør etterstrebe en anti-lineær dramaturgi og i stedet beskrive tilstandene hver for seg, slik jeg har vært inne på. En mulighet er å skrive rapporten sammen med pasienten. På den måten vil man bedre kunne sikre ivaretakelse av pasientens opplevelse av gitt sykepleie og egen tilstand. Dramaturgisk vil også dette være en fordel, hvis vi lar pasienten med egne ord lage sin egen fortelling med sin egen struktur. Så vidt jeg vet er det ingen av mine kolleger som praktiserer dette. En av dem jeg spurte, sa hun hadde skrevet rapporter på denne måten i et tidligere arbeidsforhold. På spørsmål om hvorfor hun ikke gjorde det lenger, sa hun at hun ikke helt visste hvorfor, men at det kunne ha noe med forskjellige arbeidskulturer å gjøre. Hun var fortsatt bestemt på at det var en god idé.

Jeg tror at selv om det er viktig at ledelsen må ha en styrende hånd på hvilke prosedyrer vi ansatte skal følge, står hver enkelt av oss fritt til å eksperimentere på dette området – alt innen forsvarlighetens grenser. Vår faginteresse har alltid et potensial for å smitte positivt over på andre. Dramaturgiske og litterære elementer kan tilsløre pasientsituasjonen. Ved å ha et bevisst forhold til hvilke faktorer som påvirker innholdet i både pasientmøter og i vår formidling av disse, står vi bedre rustet til å unngå overstyring av pasientens fortelling.

 

 

Referanser:

Engelstad, A. (2004). Poetikk og politikk. Åbo akademis förlag.

Evans, M. (2006). Innføring i dramaturgi. Cappelen akademisk forlag, Oslo.

Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Akribe forlag, Oslo.